支氣管鏡介入熱消融術治療中央型晚期肺癌的臨床觀察

姚漢清 王正東 朱湘平 徐興祥 許文景 秦 艷 凡蘭桂

·論著·

支氣管鏡介入熱消融術治療中央型晚期肺癌的臨床觀察

姚漢清1王正東1朱湘平1徐興祥1許文景1秦 艷2凡蘭桂2

目的探討支氣管鏡介入熱消融術治療中央型晚期肺癌氣道狹窄的臨床效果及安全性。方法回顧性分析56例經支氣管鏡活檢病理確診的合并中心氣道狹窄的晚期肺癌患者，在局部麻醉下采用支氣管鏡介導下聯合應用氬氣刀和高頻電刀治療；以病變狹窄獲得再通、臨床癥狀改善進行即時療效評價，療效判斷標準：完全有效，患者呼吸困難癥狀消失，腔內新生物完全清除，氣道恢復通暢；部分有效，患者呼吸困難癥狀改善，腔內新生物大部分被清除，超過50%的狹窄管腔重新開放；輕度有效，患者呼吸困難癥狀改善，腔內新生物小部分被清除，管腔狹窄改善不足50%，經引流狹窄遠端肺部炎癥消散；無效，腔內新生物未清除，患者呼吸困難無改善。結果56例患者共行腫瘤熱消融術治療105次，一般每個患者治療1～4次，最多一例治療11次。臨床評價完全有效8例(14.3%)，部分有效27例(48.2%)，輕度有效21例(37.5%)，即時有效率為100%。術中、術后患者未出現嚴重并發癥。結論局部麻醉下行支氣管鏡介入熱消融術治療中央型晚期肺癌療效佳，并發癥少，麻醉風險低，患者耐受好，值得借鑒和臨床推廣。

熱消融術； 氬等離子體凝固術； 高頻電刀； 支氣管肺癌； 氣道狹窄

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發病率呈逐年上升趨勢，病死率已躍居各種惡性腫瘤之首。由于肺癌難于早期診斷，大部分患者確診時已屬中晚期[1]。氣管支氣管內中央型晚期肺癌是臨床上導致氣道狹窄和阻塞的最常見原因之一，可導致呼吸困難及反復肺部感染，一般的平喘藥物及抗菌治療無效或效果不佳。對于惡性氣道狹窄性病變除了考慮放化療外，為改善患者的臨床癥狀和生活質量，采用各種姑息性治療手段越來越受到重視[2]。其中支氣管鏡介入熱消融術，包括氬等離子體凝固術(argon plasma coagulation,APC)和高頻電刀可以對腫瘤進行電切、電凝，有效清除腫瘤，恢復氣道通暢，因此在姑息性治療中具有很高的價值[3-4]。我科于2012年7月開始應用氬氣刀聯合高頻電刀通過電子支氣管鏡治療中央型晚期肺癌，臨床療效甚佳，現總結如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2012年7月至2014年8月期間我院住院治療的病理確診的惡性氣道狹窄患者56例，其中男性39例，女性17例，年齡分布49～81歲，中位年齡64歲。患者組織病理學分類如下：鱗癌34例，腺癌12例，小細胞肺癌10例。主要臨床表現為不同程度的咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、呼吸困難或痰中帶血，約50%的患者合并阻塞性肺不張或阻塞性肺炎，絕大多數患者聽診呼吸音減弱和/或局限性哮鳴音。所有病例均為腔內型病變，均導致不同程度的氣道狹窄。狹窄部位：氣管病變6例，左主支氣管病變8例，左下肺支氣管病變6例，左上肺支氣管病變5例，左上肺舌段支氣管病變3例，左肺固有上葉支氣管病變4例，右主支氣管病變6例，右上肺支氣管病變3例，右肺中間支氣管病變8例，右中肺支氣管病變3例，右下肺支氣管病變4例。氣道狹窄程度分級：新生物阻塞氣道橫斷面﹥2/3為重度，新生物阻塞氣道橫斷面1/3～2/3為中度；新生物阻塞氣道橫斷面≤1/3為輕度。據此判斷56例患者中重度狹窄38例，占68%，中度狹窄15例，占27%，輕度狹窄3例，占5%。

二、治療器械

BF 1T260型電子支氣管鏡(日本，Olympus公司)外徑5.9 mm，活檢操作孔道直徑2.8 mm； VIO 200S型氬氣刀(德國，ERBE公司)；APC導管(德國，ERBE公司)，長度1.5 m，直徑1.5 mm；VIO 200S高頻電發生器(德國，ERBE公司)及配套的柱狀電凝探頭。

三、治療方法

治療前進行病毒指標(乙丙肝、梅毒和HIV等)、血常規、凝血常規、血壓和心電圖檢查以排除因心腦血管疾病或凝血功能障礙等導致支氣管鏡介入治療過程中發生危險的可能。術前所有病例均經過科內討論，評估適應癥，排除禁忌癥，并制定治療方案、術中擬解決關鍵問題以及應急預案等。檢查當日禁食水6 h以防術中發生嘔吐而引起誤吸。采用2% 利多卡因霧化吸入及氣管內表面麻醉，聯合靜脈應用咪達唑侖，絕大多數患者麻醉效果滿意，術前及術中利多卡因的總量一般控制在300 mg 左右，最多不超過400 mg。檢查過程中常規鼻導管吸氧(吸氧濃度小于40%)，持續心電及血氧飽和度監測。接通電源，連接高頻電刀電凝探頭或氬氣刀導管，測試其工作狀態備用。患者取仰臥位，一側小腿備皮后將電極片平整緊密黏貼于此。將電子支氣管鏡插入氣道，向病灶所在氣管或支氣管內注入0.5‰腎上腺素10 ml促進局部黏膜血管收縮。再將電刀經活檢孔道插入，伸出支氣管鏡前端1～1.5 cm至病灶處，腳踏電凝開關，在支氣管鏡直視下聯合應用氬氣刀和高頻電刀對病灶進行電凝燒灼治療。應用氬氣刀，調節氣流速度為0.3～2.0 L/m，輸出功率20～40 W，導管前端距離病灶上方約1 cm。而應用高頻電刀，電凝探頭須直接接觸病灶進行灼燒，每次治療時間一般在30 min～2 h，每次治療間隔3～5 d，治療過程中須不斷將痰液、血液和壞死物清除干凈，以免壞死物黏附于病變表面影響繼續燒灼治療效果。如出血病灶滲血，可予以冰生理鹽水或血凝酶局部注入止血治療，或靜脈、皮下、肌肉注射血凝酶治療。 “氣管下段鱗癌”患者經支氣管鏡下高頻電刀治療前、治療中、治療后的內鏡下表現，見圖1。

圖1 支氣管鏡下高頻電刀治療內鏡表現

四、即時療效判斷

術后立即進行療效評價，主要評價指標有：患者呼吸困難改善情況及氣道狹窄改善程度(胸部CT、支氣管鏡復查結果)。療效判斷標準[4]：①完全有效，患者呼吸困難癥狀消失，腔內新生物完全清除，氣道恢復通暢；②部分有效，患者呼吸困難癥狀改善，腔內新生物大部分被清除，超過50%的狹窄管腔重新開放；③輕度有效，患者呼吸困難癥狀改善，腔內新生物小部分被清除，管腔狹窄改善不足50%，經引流狹窄遠端肺部炎癥消散；④無效，腔內新生物未清除，患者呼吸困難無改善。

結 果

一、 臨床療效

本組56例氣管支氣管內晚期肺癌患者，經支氣管鏡介入熱消融術治療共105次，3例患者治療≥5次；4例患者治療4次；5例患者治療3次；8例患者治療2次；其余36例患者僅治療1次，其中有一例81歲氣管鱗癌支架置入術后再狹窄的女性患者共治療11次。術后所有患者呼吸困難癥狀得到明顯緩解，血氧飽和度增加，90%以上的患者經一次治療后即感咳嗽、胸悶、氣喘等癥狀減輕。療效評價：完全有效8例(14.3%)，部分有效27例(48.2%)，輕度有效21例(37.5%)，無效0例(0%)，及時有效率為100%。

二、術中及術后并發癥

術中在清除創面碳化壞死物時均有的不同程度的滲血，但大出血極少見，其中有1例患者術中出血量約為50 ml，予支氣管鏡局部噴灑冰生理鹽水和0.5‰腎上腺素，氬氣刀電凝止血治療后觀察無活動性出血點，術后2 d無痰血。11例患者術后出現少量咯血，予氨甲環酸靜脈止血治療1～2 d后痰血消失。本研究中術后無大咯血病例。術中血氧飽和度下降至85%者占57.1%(32/56)，心率增加至120次以上者占62.5%(35/56)，收縮壓升高大于160 mmHg者71.4%(40/56)，此時需立即停止操作，繼續鼻導管吸氧并短暫提高吸氧流速至5～10 L/min，通常患者生命體征能很快恢復正常，之后操作可以繼續進行。術后有12例患者出現38 ℃以下低熱，未特殊處理，1 d后體溫降至正常，無高熱病例。術后原有的遠端阻塞性肺炎患者經抗感染治療均好轉。未出現氣道壁穿孔、氣胸、縱隔氣腫、呼吸道燒傷、皮膚燒傷、氣管周圍大血管損傷、窒息、心臟驟停等病例，無內鏡損傷。

討 論

氬氣刀是應用高頻高壓電，將惰性的氬氣流電離成氬離子，通過單極技術，使電流從高頻輸出電極均勻流向組織，并以非直接接觸的方式集中于與之最接近的一個點上，通過熱效應使局部組織失活和止血。APC強烈的干燥作用可使組織攣縮，達到治療作用[5-6]。APC治療煙霧較少，視野清晰；不與病灶直接接觸，避免了探頭被組織黏連；電凝光束呈藍白色，可視性佳，且APC凝固深度為3～5 mm，可以避免穿孔[7]。APC的并發癥有氣胸、縱隔氣腫及皮下氣腫等，但極其罕見，發生后經吸氧等處理可在短時間內痊愈[8]，因此臨床應用安全性高。目前APC主要用于氣管、支氣管管腔內的腫瘤、阻塞和出血等介入治療[9-10]。

高頻電刀為另一種熱消融技術，它是利用高密度的高頻電流將電能轉化為熱能，利用熱作用對腫瘤進行電切和電凝[11]。我們應用高頻電刀的柱狀電凝探頭對病灶進行燒灼，能快速有效地清除腫瘤，解除氣道阻塞，接近氣管腔黏膜時，先以氬氣刀凝固病變組織。如果病變組織質地較脆其血管豐富，為減少出血可先采用APC燒灼表面血管[12]，繼以高頻電刀清除病變組織，術中可同時局部噴止血藥減少出血。因此，聯合應用上述兩種介入治療技術，可以充分發揮其各自優勢，從而達到安全有效治療氣管支氣管腔內惡性腫瘤，解除氣道梗阻，緩解患者呼吸困難癥狀的目的。

雖然APC聯合高頻電刀治療氣道惡性狹窄操作方便，治療安全有效，并發癥少，但是對于初學者來說，應注意以下幾點：①操作者應充分了解正常的管壁結構和解剖走向，并在術前行胸部增強CT或者三維成像檢查充分評估腫瘤的生長范圍，術中先探明支氣管走行后方可治療，避免損傷正常支氣管壁；②治療時不宜持續高濃度吸氧，以防遇高頻電流點燃后灼傷氣道；③高頻電刀和氬氣刀的功率<50 W，每次治療時間<5 s[13]；④APC導管管口距離病灶上方1 cm左右，高頻電刀電凝探頭須直接接觸病灶灼燒，另外，兩種治療導管需超出支氣管鏡頭端1 cm以上，以防電流灼傷支氣管鏡；⑤熱消融治療后，需定期復查支氣管鏡或三維成像檢查評估氣道內病灶消長情況，必要時支氣管鏡下清理壞死組織，通暢氣道[14]。另外，本研究中所有患者包括大氣道重度狹窄的復雜病例在治療過程中均采用2%利多卡因霧化吸入及氣管內表面麻醉聯合靜脈應用咪達唑侖的局部麻醉方式，均取得滿意的麻醉效果，患者可耐受，避免了全身麻醉藥物對心血管系統、呼吸抑制的不良影響，降低了治療中發生心腦血管等麻醉意外的機率，同時降低了治療費用，節約了手術資源。

本研究中聯合應用氬氣刀和高頻電刀這兩種支氣管鏡介入熱消融術治療中央型晚期肺癌，術中出血少，患者痛苦小，具有較好的安全性，它能快速有效消除腫瘤，恢復氣道通暢，改善患者生存質量，延長生存時間，因此是姑息性治療惡性氣道狹窄快捷有效的手段，值得臨床推廣。

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(本文編輯：黃紅稷)

姚漢清，王正東，朱湘平，等. 支氣管鏡介入熱消融術治療中央型晚期肺癌的臨床觀察[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 49-52.

·醫學動態·

多國科學家共同發現卵巢癌新易感位點

近日，來自英美法德等多個國家的研究人員發現利用GWAS方法以及對大量臨床病例和BRCA1/2突變基因攜帶者進行相關性分析，發現了6個新的侵襲性上皮卵巢癌(EOC)易感位點。這項研究對提高針對BRCA1/2突變基因攜帶者進行的臨床風險預測準確率具有非常重要的意義。

研究人員指出，之前的研究發現攜帶BRCA1/2突變基因的人群具有發生上皮卵巢癌的高風險性，在基于人群的全基因組關聯性分析(GWAS)中已經發現12個上皮卵巢癌易感等位基因，這些位點的關聯模式與BRCA1/2突變基因攜帶者的關聯模式呈現一致性。在對1000項基因組計劃數據進行歸責后，研究人員對大量臨床樣本和BRCA1/2突變基因攜帶者的基因進行了遺傳變異與發生EOC風險的相關性分析，發現了6個新的EOC易感位點，都與EOC風險具有明顯相關性。

Clinical observation of bronchoscopic thermal ablation therapy for central advanced lung cancer

YaoHanqing1,WangZhengdong1,ZhuXiangping1,XuXingxiang1,XuWenjing1,QinYan2,FanLangui2(1DepartmentofRespiratoryMedicine;2CenterofEndoscopy,NorthernJiangsuPeople′sHospital,Yangzhou225001,China)

ZhuXiangping,Email:yzsbzxp@126.comXuXingxiang,E-mail:xuxx63@sina.com

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of thermal ablation therapy for airway stenosis with central advanced lung cancer. Methods A total of 56 cases with central airway stenosis diagnosed as advanced lung cancer by bronchoscopic biopsy were analyzed retrospectively, who were bronchoscope mediated treatment with combination of argon plasma coagulation and high-frequency electric knife under local anesthesia. The timely therapeutic effects were evaluated based on recanalization of stenosis and improvement of clinical symptoms after interventional treatment. The curative effect judgment standard: Fully effective, patients′dyspnea disappeared, mass in the airway lumen was completely removed, and the airway patency was restored; Partly effective: patients′dyspnea improved, most of mass in the lumen had been cleared, more than 50% stenosis of lumen reopened; Mildly effective: patients′dyspnea improved, only small part of mass in the lumen was cleared, luminal stenosis improved less than 50%, and the distal lung inflammation dissipate after drainage; Invalid: mass in the airway lumen wasn′t removed, and patients′dyspnea didn′t improve. Results A total of 56 patients underwent thermal ablation of 105 times. Generally, each for 1-4 times, only one case up to 11 times.The clinical effect evaluation results were as follow: completely effective 8 cases (14.3%), partially effective 27 cases (48.2%), mildly effective 21 cases (37.5%), total timely effective rate was 100%. During and after the operation, no patients had serious complications. Conclusion Bronchoscopic thermal ablation therapy for airway stenosis with central advanced lung cancer under local anesthesia is effective, with fewer complications, low anesthetic risk, and better patient tolerance. It is worthy of reference and clinical application.

Thermal ablation; Argon plasma coagulation; High-frequency electric knife; Bronchogenic carcinoma; Airway stenosis

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.011

江蘇省臨床醫學科技專項—新型臨床診療技術攻關(SBL201230144)

225001 揚州，江蘇省蘇北人民醫院呼吸科1、內鏡中心2

朱湘平，Email：yzsbzxp@126.com 徐興祥，Email: xuxx63@sina.com

R734.2，R563

A

2014-12-19)