超聲對修正的Geneva量表評分患者肺栓塞的預測價值

李 群 王曉霞 周 鴻 包 勇

·論著·

超聲對修正的Geneva量表評分患者肺栓塞的預測價值

李 群1王曉霞1周 鴻2包 勇1

目的探討超聲對修正的Geneva量表評分低、中、高度患者肺栓塞(PE)的診斷價值。方法收集我院2010年1月至2013年1月疑似PE患者164例，其中臨床確診PE 94例，分析修正的Geneva評分及超聲結果，根據修正的Geneva量表評分分為低、中、高度組，每組分為超聲陽性及陰性組，分別計數確診PE及非PE的人數，采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。結果PE可能性與修正的Geneva量表評分高低有顯著關系(χ2= 63.576，P<0.001)，超聲陽性99例中確診PE為82例(82.8%)，超聲檢出肺動脈內血栓直接征象14.1%(14/99)，右心系統間接征象68.7%(68/99)，合并下肢靜脈血栓43.4%(43/99)；超聲陰性65例，最終確診PE12例(18.5%)。修正Geneva量表評分中度組超聲陽性確診PE可能性明顯高于超聲陰性組(P<0.001)，低度組及高度組無統計學意義(P=0.379、P=1.000)。結論修正的Geneva量表評分中度患者超聲檢查可增加確診PE的可能性，減少PE誤診、漏診，提高PE早期診斷率。

肺栓塞； 修正的Geneva量表評分； 超聲； 預測

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)有著較高的發病率及病死率，早期診斷對于疾病的預后有重要意義[1-2]。但由于PE缺乏特異性的臨床表現，而且肺動脈造影、肺通氣灌注掃描及CT血管造影等確診檢查較復雜而昂貴，不適合在所有的可疑PE中進行，因此早期診斷比較困難，極易造成誤診及漏診。大量研究表明對疑似患者行臨床可能性預測已經成為PE診斷策略的重要基礎。超聲以無創、快捷、簡便、可重復性等優點在PE檢測中占重要地位[3-4]，尤其適用于急診及基層醫院，而修正的Geneva量表評分是臨床對PE評估的常用方法之一[5]。本研究通過評價超聲結合修正的Geneva評分對肺栓塞的預測價值，為臨床早期診斷PE提供依據。

對象和方法

一、臨床資料

收集2010年1月至2013年1月疑似PE患者164例。PE的診斷參考中華醫學會呼吸病學“肺血栓栓塞癥診斷與治療指南”[6]，記錄患者發病時間，基本信息及基礎疾病，癥狀、體征和超聲檢查(心臟、下肢血管)、D-二聚體、血氣分析等檢查結果，對所有患者行修正的Geneva量表評分與分組。

二、評判標準

1. 修正的Geneva量表評分: 由呼吸專科醫師根據患者臨床資料填寫，對可疑患者進行肺栓塞的可能性評估，依據評分分為3組，判斷標準：①低度可能性0～3分；②中度可能性 4～10分；③高度可能性 ≥11分。修正的Geneva量表[5]，見表1。

表1 修正的Geneva量表

2. 超聲陽性標準

(1)直接征象：血管超聲直接檢出血栓；

(2)間接征象：右心功能異常超聲診斷標準,具有以下1條或以上為右心功能不全：①右心室擴大(舒張末期直徑>30 mm)；②右室壁運動減弱；③室間隔反常運動；④肺動脈高壓(右房室壓力階差>30 mm Hg)[7]。

3. PE診斷標準[6]

(1)D-二聚體陽性；

(2)滿足下列條件之一：①血管超聲發現肺動脈血栓；②CTPA發現PTE；③肺動脈造影(+)。

三、統計學方法

應用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況

共計164例患者納入本研究，男90例，女74例，年齡27～81歲，平均64.2歲，其中確診PE患者94例，排除70例。

二、修正的Geneva量表評分對肺栓塞預測分析

根據修正的Geneva量表評分標準預測肺栓塞危險度的分組：低危組0～3分肺栓塞陽性預測值為15.8%；中危組4～10分為76.4%；高危組≥11分為94.4%。肺栓塞可能性大小與修正的Geneva量表評分高低有顯著關系(χ2= 63.576，P<0.001)，見表2。

三、超聲在修正的Geneva量表評分分組患者中PE的預測價值

164例患者中臨床確診PE 94例，超聲陽性99例中確診PE為82例(82.8%)，超聲檢出肺動脈內血栓直接征象14.1%(14/99)，右心系統間接征象68.7%(68/99)，合并下肢靜脈血栓43.4%(43/99)。超聲陰性65例，最終確診PE12例(18.5%)。PE可能性與修正的Geneva量表評分高低有顯著關系(χ2= 63.576，P<0.001)。修正的Geneva量表評分中度組，超聲陽性確診PE可能性明顯高于超聲陰性組(P<0.001)，低度組及高度組無統計學意義(P=0.379、P=1.000)，見表3。

表2 修正的Geneva量表預測結果

注：PE：肺栓塞；χ2=63.576，P<0.001

表3 超聲在不同分組中對PE的預測結果

討 論

PE是一種病死率極高的內科急重癥，但由于絕大部分病例缺乏典型的胸痛、咯血、暈厥等臨床表現，因而診斷有一定困難，其誤診、漏診率很高。肺動脈造影、通氣血流灌注掃描等檢查因費用昂貴、有創且設備要求高等因素，不宜做常規篩查，特別對于急診的危重患者及基層醫療單位更是如此。對可疑患者采用量化的評分系統進行評價對肺栓塞的早期診斷和減少漏診誤診具有積極意義。目前公認的臨床評分量表有Wells量表評分、Geneva量表評分和修正的Geneva量表評分等。Wells量表的優勢在于僅需要病史和體征，而不用輔助檢查即可分層，但具有較大的主觀性。2001年Wicki等[8]制定的Geneva量表包括急性肺栓塞的危險因素(年齡、既往患過PE/DVT病史、近期手術)，體征(心率)和輔助檢查包括動脈血氣分析和胸片，減少了主觀判斷的誤診。Le Gal等[5]提出修正的Geneva量表評分系統在原有評分基礎上進一步減少了不穩定因素對結果的影響。國外有研究表明修正的 Geneva 量表對急診患者更可靠[9]。由于修正的Geneva量表評分較少受到臨床經驗的干擾，因而在臨床評估中更方便實用。

肺栓塞是來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或分支引起的疾病，發生肺栓塞時，由于肺循環阻力急驟升高，右心系統受累出現右心功能不全，在超聲上可有相應的表現[10]。超聲以其快速、方便、無創、可重復性等優點已成為診斷PE的重要手段之一，臨床常用的超聲包括經胸超聲心動圖和下肢血管彩超。經胸超聲心動圖可以從直接征象和間接征象為PE提供診斷依據。對于大面積和次大面積PE，可以出現超聲所見的直接征象，如肺動脈和左右肺動脈主干內栓子充盈缺損。但對于栓塞面積不夠大的PE，右心負荷有所增加，有可能會出現一些間接征象如肺動脈高壓及肺源性心臟病征象，或室間隔運動障礙和右心室擴大等改變。超聲結合修正的Geneva量表評分目前應用較多，具有重要價值，特別在急診診斷PE方面價值更大。

本組患者在修正的Geneva量表評分低度組PE陽性預測值僅占15.8%，高度組的PE陽性預測值高達94.4%,有研究報道高度組PE診斷率可達100%[11-12]。PE可出現血清 D-二聚體升高 ,敏感性達92 %～100 % ,但其特異性僅為40 %～43 % ,陰性意義較大,一般認為D-二聚體<500 ng/L可排除 PE[6]。本研究94例PE患者中14例(14/94)患者超聲發現直接征象，發現率為14.9%，與文獻報道一致[13]，間接征象68例，陽性率達72.3%。在發現 PE患者心血管超聲改變的同時，深靜脈血栓的確定更支持 PE 的診斷。本組患者發現下肢彩超的陽性率為45.7%，可見無創的超聲檢查在PE的診斷中具有較大的價值。在修正的Geneva量表評分低度可能性組，超聲陽性率較低，結合D-二聚體檢查陰性可排除肺栓塞的診斷，對不能確定者應進一步臨床評估，必要時行CTPA確診，因此超聲檢查在低度組不是診斷PE的必要優先檢查。在高度可能性組肺栓塞的診斷率高，超聲陽性率也高，對最終診斷結果無統計學意義(P=1.000)，因此超聲在修正的Geneva量表評分高危組的診斷意義也不大。而中危組超聲陽性確診PE的可能性明顯大于超聲陰性組(P=0.000)，因此對于中危組超聲陽性患者應高度警惕PE可能，無超聲直接征象者應及早行CTPA或肺動脈造影檢查確診。

當然各種原因造成的體循環重度淤血，右心室前、后負荷迅速增加，如肺源性心臟病、特發性肺動脈高壓、右心肌梗死，急性左心功能不全等均可引起右心功能不全，出現超聲陽性。本研究164例患者超聲陽性99例(其中右心功能不全85例，直接征象14例，合并下肢靜脈血栓43例)，確診82例，排除17例(肺心病12例，肺部感染并DVT 2例，冠心病合并DVT 3例)。超聲陰性65例，最終12例確診PE(基礎疾病為惡性腫瘤7例，糖尿病3例，心包積液和腎病綜合征各1例)?？梢钥闯觯斐沙曣栃哉`診的以肺心病為主，造成超聲陰性誤診的以惡性腫瘤為主。本研究在修正的Geneva量表評分基礎上分析超聲結果，縮小了右心功能不全范圍，超聲檢查同時能檢查心包、心臟(先心病，大面積心梗)、胸腔積液等，能幫助溶栓時排除主動脈夾層等禁忌。當然，小部分患者可能由于肺栓塞的栓子較小，肺部病變局限，沒有心內的結構改變和肺動脈高壓。本研究中有12例患者超聲心動圖檢查為陰性 ,此類患者病情相對穩定，應動態監測D-二聚體情況，確診需行CTPA等進一步檢查。

因此，修正的Geneva量表評分對PE的診斷具有較大的預測價值，超聲可提高修正的Geneva量表評分中度可能性組診斷PE的可能性，二者結合，可極大的排除陰性患者，提高中危PE的診斷陽性率。在修正的Geneva量表評分基礎上，結合超聲檢查、D- 二聚體等，可大大減少誤診，提高PE的早期診斷率，也為臨床早期溶栓治療爭取寶貴時間，同時減少不必要的檢查，節約醫療費用。

1 肇冬梅, 單志丹, 朱 然, 等. 住院肺血栓栓塞癥患者32年臨床流行病學分析[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2006, 5(5): 345-348.

2 Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary emblism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2000, 21(16): 1301-1336.

3 Ward MJ, Sodickson A, Diercks DB, et al. Cost-effectieness of lower Extremity High Risk of hemodynamically stable Pulmonary Embolism [J]. Acad Emerg Med, 2011, 18(1): 22-31.

4 吳雅峰, 胡大一, 徐 琳, 等. 多普勒超聲心動圖對急性肺栓塞特點及分析[J]. 中華超聲影像學雜志, 2001, 10(6): 341-343.

5 Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary Embolism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score[J]. Ann Intern Med, 2006, 144(3): 165-171.

6 中華醫學會呼吸病學分會. 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2001, 24(5): 259-264.

7 Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction[J]. Circulation, 2000, 101(24): 2817-2822.

8 Wicki J, Perneger TV, Junod AF, et al. Assessing clinicalprobability of pulmonary embolism in the emergency ward： a simple score[J]. Arch Intern Med, 2001，161(1): 92-97.

9 Torbicki A, Perrier A, Kanstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European society of cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J, 2008, 29(18): 2276-2315.

10 Qaseem A, Snow V, Barry P, et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians[J]. Ann Intern Med, 2007, 146(6): 454-458.

11 吳本權, 張文先, 劉 慧, 等. Well量表和修正的Geneva評分對肺栓塞的預測價值[J]. 中山大學學報(醫學科學版), 2009, 30(4): 477-480.

12 Ulukavak Ciftci T, Koktürk N, Demir N, et al. Comparison of three clinical prediction rules among patients with suspected pulmonary embolism[J]. Tuberk Toraks, 2005, 53 (3): 252-258.

13 Madan A, Schwartz C. Echocardiographic visualization ofacute pulmonary embolus and thrombolysisin the ED[J]. Am J Emerg Med, 2004, 22(4): 294-300.

(本文編輯：張大春)

李 群，王曉霞，周 鴻，等. 超聲對修正的Geneva量表評分患者肺栓塞的預測價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 45-48.

·醫學動態·

特殊蛋白質如何殺滅癌細胞

近日，來自澳洲莫納斯大學的研究人員通過研究揭示了免疫細胞保護機體不為人知的一面。利用同步加速器和低溫電子顯微檢查技術，研究者對名為側耳溶血素(pleurotolysin)的蛋白質的功能進行了研究，從而為開發新型靶向藥物及工具提供了新思路；通過分子快照技術，研究者就可以將側耳溶血素的活動過程轉化成為視頻影像來展現其特殊的打孔蛋白，這種打孔蛋白可以在靶向細胞上打孔進而有效殺滅細胞，同時也為其它殺傷性細胞提供了一個作用通道。研究者Michelle Dunstone指出，曾經研究者并不認為可以觀察到這種特殊蛋白的作用方式，但在新型技術的幫助下可以清楚地觀察到這種打孔蛋白的作用過程了；通過分子成像，結合生物物理學及計算機相關模擬試驗，研究小組闡明了側耳溶血素蛋白的運動方式，以及其如何伸展及重折疊從而在靶向細胞上打孔，與此同時研究者也發現了這種蛋白的要害部位，這樣研究者就可以觀察如何阻斷打孔的機制，或者是將側耳溶血素蛋白引入到可以發揮更大用途的位置。

最后研究者Helen Saibil指出目前還有大量的工作需要去做，后期將對側耳溶血素的更多功能進行研究，希望其早日可以應用于臨床中幫助治療疾病改善患者的生活質量。

Predicative value of ultrasound in patients with pulmonary embolism by revised Geneva score

LiQun1,WangXiaoxia1,ZhouHong2,BaoYong1(1DepartmentofRespiratoryMedicine,2DepartmentofUltrasound,TheThirdPeople′sHospitalofChengdu,Chengdu610031,China)

WangXiaoxia,Email:wangxiaoxia0505@126.com

Objective To investigate predicative value of ultrasound in patients with pulmonary embolism (PE), cases were divided into low, intermediate and high probability of PE by revised Geneva score. Methods A total of 164 cases with suspected PE in our hospital from January 2010 to January 2013 were retrospectively analyzed, 94 cases confirmed PE by clinical diagnosis. Clinical data was recorded, evaluate the probability of PE predicted by revised Geneva score. According to the revised Geneva score, cases were divided into low, intermediate and high probability groups, each group was divided into ultrasound positive and negative group, the number of the PE and non-PE was counted. Summarized and analysis variables were input to SPSS 16.0 for statistical analysis. Results Possibility of PE had obvious relative with the revised Geneva score (χ2=63.576,P<0.001 ), 82 PE cases in 99 positive diagnosis by ultrasound(82.8%), pulmonary artery thrombus within the direct signs of 14.1% (14/99), the right heart indirect signs was 68.7%(68/99), merger lower limb venous thrombosis was 43.4%(43/99); Negatie ultrasound in 65 cases, the final diagnosis of PE12 cases(18.5%). Positive ultrasonic for diagnosis of PE possibility was obviously higher than that of ultrasonic negative group in moderate group with revised Geneva score(P<0.001), There wasn′t statistical significance in low and high group (P=0.379,P=1.000).Conclusion Ultrasound can increase the possibility of predication of PE in intermediate group by the revised Geneva score, reduce misdiagnosis and improve the early diagnosis of PE.

Pulmonary embolism; Revised Geneva score; Ultrasound; Predication

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.010

四川省衛生廳資助課題(110022)

610031 成都市第三人民醫院呼吸內科1、超聲科2

王曉霞，Email: wangxiaoxia0505@126.com

R563

A

2014-06-25)