CT引導下切割針經皮肺活檢在肺部疾病診斷中的價值及安全性評價

李建東

·論著·

CT引導下切割針經皮肺活檢在肺部疾病診斷中的價值及安全性評價

李建東

目的探討切割活檢針在肺部疾病診斷中的價值及安全性。方法回顧性分析我院2007年1月至2012年10月CT引導下經皮肺活檢226例患者的233次活檢資料。結果肺部孤立性團塊病灶、單發、多發性結節病灶、片狀、實變病灶患者226例，其中男151 例，女75例，年齡在15～89歲，平均(57.29±15.78)歲。患者肺部團快影直徑>3 cm，1.5 cm≤結節病灶直徑≤3 cm，片狀、實變病灶≥3 cm×3 cm。經皮肺活檢穿刺成功率93.6%(218/233)，獲得病理診斷188例次，診斷準確性86.2%(188/218)。獲得病理診斷，但不能反映全貌7.4%(14/188)。經皮肺活檢氣胸發生率9%，咯血9.9%，胸痛3.9%。病理診斷188例患者中，腫瘤70.2%，非腫瘤病變29.8%。腫瘤病理中不能反映全貌7.6%(10/132)，非腫瘤為7.1%(4/56)，兩組無明顯差異(P>0.75)。團塊狀陰影肺活檢的陽性率88.2%(135/153)，不能反映全貌5.9%(8/135)。片狀、實變陰影陽性率70.4%(38/54)，不能反映全貌的13.2%(5/38)。單發或多發性結節陰影陽性率78.9%(15/19)，不能反映全貌的0例。團塊組獲得病理的陽性率高于片狀、實變組，差異顯著(P<0.005)；團塊組與結節組，實變組與結節組比較無顯著差異(P>0.05)。團塊組與片狀、實變組無法反映全貌的分別為5.9%，13.2%，無統計學意義(P>0.1)。結論①CT引導下切割活檢針經皮肺活檢對肺部病灶有較高診斷價值，并發癥較少，是創傷小、操作簡單、安全的診斷手段；②CT引導下切割針經皮肺活檢團塊狀病灶獲得病理診斷的陽性率高于片狀、實變病灶。片狀、實變病灶仍有較高的陽性率；③切割針肺活檢對于非腫瘤病變及片狀、實變病灶也具有較高的診斷價值。

經皮肺活檢； 切割針； 團塊影； 結節影； 實變影

肺部病變由于病因復雜、多樣，肺部影像學表現缺乏特異性，因而肺部病變的病理檢查對明確診斷肺部疾病有著重要的意義。經皮穿刺肺活檢是臨床常用的診斷手段，但對于不同的肺部病灶，如團塊狀病灶，單發、多發性結節病灶，片狀、實變病灶等，尤其是臨床、影像學診斷不明確，治療無效的多發性病灶，片狀、實變病灶在CT引導下經皮肺活檢診斷的價值、安全性如何尚需進行評價。現對我科CT引導下經皮肺活檢226例患者的233次活檢資料進行回顧性分析，旨在評價切割活檢針在肺部疾病中的診斷價值及安全性。

對象與方法

一、研究對象

選擇2007年1月至2012年10月間在我院呼吸科住院肺部孤立性團塊病灶，單發、多發性結節病灶，片狀、實變病灶患者226例，其中男151 例，女75例，年齡15～89歲，平均(57.29±15.78)歲。患者肺部團快影，病灶直徑>3 cm，1.5 cm≤結節病灶直徑≤3 cm，片狀、實變病灶≥3 cm×3 cm，見圖1～6。全部患者簽訂知情同意書。

圖1 大片實變影(肺泡細胞癌) 圖2 單結節影(小細胞肺癌) 圖3 片狀陰影(肺泡細胞癌)

圖4 多發性結節影(真菌感染) 圖5 片狀陰影(機化性肺炎) 圖6 結節影(結節病)

二、研究方法

1．術前檢查： 術前行血常規、出凝血時間、肺功能、心電圖檢查。胸部CT檢查。根據胸部CT檢查，必要時增強CT檢查，觀察病灶特征，如病灶的密度的高低、是否均勻，有無壞死、空洞等。病灶血供情況，與周圍器官關系，選擇最佳的穿刺部位，進針方向、路徑，穿刺點皮膚距病灶邊緣、病灶中心的距離。

2．術前勾通： 向患者詳細說明經皮肺活檢的目的、意義以及可能出現的并發癥和不良反應，消除患者的緊張情緒，取得患者的配合。

3．儀器設備：Light speed 16排螺旋CT機。自動彈簧裝載切割活檢針(活檢槍)18G(HS Hospital Service S.P.A Italia)。

4．操作方法：根據患者病灶的部位，取仰臥位、俯臥位或側臥位，在CT定位下，選擇最佳穿刺部位及進針路徑。盡可能使進針方向與病灶垂直，進針路徑避開葉間裂、胸骨、肩胛骨、肋骨及大血管、肺大泡，測量穿刺點距胸膜、病灶邊緣、病灶中心的距離。根據病灶大小，調節切割針針芯的出針長度1～2 cm。經CT機定位，確定穿刺點并做體表標記，局部皮膚常規消毒后鋪無菌洞巾，2%利多卡因局麻，應用自動彈簧裝載切割活檢針穿刺，進針達胸膜前囑患者控制呼吸，推進穿刺針達病灶邊緣，CT核實進針方向準確，推出切割針芯，觸發扳機活檢，取不同的方向，穿刺活檢2～3次。穿刺完畢，CT檢查有無氣胸、出血等，見圖7～12。

術中、術后觀察患者有無咯血、氣胸、疼痛等不良反應并作及時處理。

5．穿刺結果判定標準： ①穿刺活檢病理未見肺組織為穿刺不成功；②穿刺活檢病理可見肺組織，或僅見壞死組織、肉芽腫，但不能做出病理診斷為穿刺取材成功，無法診斷；③穿刺活檢病理可作出病理診斷，但由于組織小，可能未能反映病變全貌為病理不能反映全貌；④穿刺活檢病理可明確診斷為病理診斷。

三、統計學分析

經皮肺活檢陽性率=獲得病理診斷的例數/穿刺例次。診斷的準確性=獲得病理診斷例數/穿刺取材成功的例數。敏感性=穿刺及術后均陽性例數/(穿刺及術后均陽性例數+穿刺否定而術后陽性例數)。特異性=穿刺結果陰性例數/(穿刺結果陰性例數+結果陽性而術后否定例數)。組間率的比較應用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

圖7 肺活檢(片狀影) 圖8 肺活檢(片狀影) 圖9 肺活檢(團塊影)

圖10 肺活檢(團塊影) 圖11 肺活檢(結節影) 圖12 肺活檢(結節影)

結 果

一、經皮肺活檢陽性率及不良反應發生率

226例患者共進行經皮肺活檢233次，其中7例次穿刺2次。233例次經皮肺活檢，穿刺不成功15例次，穿刺成功218例次，穿刺成功率為93.6%(218/233)。其中，無法診斷30例次，獲得病理診斷188例次，診斷準確性86.2%(188/218)。獲得病理診斷188例次中，可獲得病理診斷，不能反映全貌14例，占7.4%(14/188)；187例次經手術、其他手段及治療證實病理診斷，1例次穿刺診斷診斷為肺梗死，經支氣管鏡檢查活檢為肺鱗癌，診斷符合率為99.5%。手術治療的30例患者中，肺活檢獲得病理診斷與手術病理結果一致24例，無法診斷6例，肺活檢符合率為80%(24/30)。7例次作了2次穿刺，第1次穿刺3例次穿刺不成功，3例次無法診斷，1例次為慢性炎癥。行第2次穿刺，發現腺癌2例，肺泡細胞癌1例，無法分型癌1例，轉移癌1例，肺結核1例，仍無法診斷1例。

233例次經皮肺活檢發生氣胸21次(9%)；10例肺壓縮小于20%，經吸氧自行吸收，11例肺壓縮大于20%。其中2例合并皮下氣腫，6例行胸腔閉式引流，4例穿刺抽氣治療，均治愈。經皮肺活檢肺氣腫、肺大泡患者11例，發生氣胸3例，發生率27.3%。

23例出現咯血，發生率為9.9%，其中痰中帶血12例，咯血15～40 ml 11例，給予止血藥物治療停止。1例患者出現咯血窒息，經吸引、止血治療，治愈。

9例患者穿刺后出現胸痛，發生率為3.9%，經對癥止痛治療好轉。

診斷肺部惡性腫瘤患者132例，隨訪1年以上116例，未發現針道轉移。

233例經皮肺活檢未發現空氣栓塞病例。

二、經皮肺活檢病理結果

經皮肺活檢獲得病理診斷188例中，腫瘤病變132例(占70.2%)，非腫瘤病變56例(占29.8%)。132腫瘤患者中，鱗癌30例，腺癌45例，小細胞癌26例，肺泡細胞癌9例，大細胞癌2例，腺鱗癌5例，胸膜間皮瘤3例，肺轉移癌1例，梭型細胞瘤1例，無法分型癌10例。可明確腫瘤分型122例(占92.4%)，無法分型的10例(占7.6%)。132腫瘤病理中不能反映全貌10例(占7.6%)。非腫瘤性疾病56例中，肺結核19例，機化性肺炎9例，非特異性炎癥16例，間質性肺病7例，肺部真菌病、結節病、炎性假瘤、過敏性肺炎、肺梗死各1例。病理不能反映全貌占7.1%。腫瘤組與非腫瘤組病理不能反映全貌的發生率無明顯差異(7.6%，7.1%；χ2=0.01，P>0.75)。

30例次無法診斷的病例中，肉芽腫病變5例(3例經病原學及治療證實肺部真菌病，肺結核、非特異性炎癥各1例)，2例未能明確診斷。

三、胸部CT不同影像特征患者經皮肺活檢的陽性率

226例患者胸部CT表現分為團塊狀陰影，片狀、實變陰影，單發或多發性結節影。其胸部CT不同影像特征的經皮肺活檢陽性率(含2次穿刺活檢病例獲得的病理診斷)，見表1。

討 論

肺部疾病種類繁多，經皮肺活檢常用于肺部結節或團塊狀病變的病理診斷。

1982年Lindgren首次報道了自動活檢槍用于肺穿刺活檢，加之免疫細胞化學、免疫組織化學技術的改進，大大提高了肺活檢的成功率和陽性率。經皮肺活檢的主要適應癥是性質不明確的肺部孤立性結節(solitary pulmonary nodule)病灶，且不適于手術治療或可能是良性的病變。少數情況下用于肺部實變病灶或肺膿腫的診斷[1]。

文獻報道經皮肺活檢的陽性率，診斷準確性、敏感性、特異性差異較大[2-3]，這可能與穿刺針種類及所選肺部病灶的類型有關。Laspas等[4]對409例肺部結節影的患者進行CT引導下經皮針吸肺活檢，369(90%)例取材成功，290(70%)例診斷為腫瘤，4(1%)為可疑腫瘤，10(3%)例為良性病變，109(27%)例未明確診斷，明確診斷率為73%。Kothary等[5]報道262例切割針活檢患者資料，166(63.4%)例明確診斷，其中，91(34.7%)例為良性病變，75(28.6%)為惡性病變，96(34.4%)例未明確診斷。Hwang等[6]報道引用C-Arm cone beam CT引導下穿刺活檢直徑≤2 cm的肺部結節病灶27例，敏感性、特異性、準確性分別為94%，89%，92%。其中結節病灶直徑≤1 cm的敏感性、特異性、準確性分別為100%，75%，90%，而直徑>1 cm的分別是91%，100%，94%，兩組之間沒有統計學差異。

表1 不同胸部CT特征患者經皮肺活檢陽性率[n(%)]

注：a團塊組獲得病理的陽性率與片狀、實變的比較，有顯著差異(χ2=9.279,P<0.005)；b團塊組與結節組比較無顯著差異(χ2=1.307,P>0.05)；c實變組與結節組比較無顯著差異(χ2=0.5197，P>0.25)；d團塊組與片狀、實變組比較無法反映全貌的無差異(χ2=2.2315,P>0.1)

我們應用自動彈簧裝載切割活檢針對226例患者共經皮肺活檢233次，胸部CT病變類型包括團塊狀陰影，片狀、實變陰影，單發或多發性結節影，獲得病理診斷188例次。穿刺成功率為80.7%，診斷準確性為86.2%，敏感性為80%，特異性為100%。本組病例與文獻報道在診斷陽性率、敏感性、特異性及準確性之間存在著差異，且缺乏可比性。其原因可能與以下有關： ①選擇的病例不同，上述三組報道的病例均為結節病灶，而本組包括團快、結節病灶，片狀、實變病灶。不同類型的病灶經皮肺活檢的陽性率不同。如本組團塊組肺活檢陽性率高于片狀、實變組，團塊組與結節組，結節組與片狀、實變組相比，陽性率較高，但無統計學意義。而有些研究報告肺部小結節病灶(直徑≤3 cm及≤2 cm)肺活檢陽性率(>96%)比較偏低[6-7]；②使用的穿刺活檢針不同。針吸肺活檢與切割針肺活檢對惡性腫瘤的診斷無差別，但對非腫瘤性病變還是存在差別。穿刺針的直徑不同，獲得的組織標本量不同，對病理診斷有一定的影響；③穿刺的部位不同(存在炎癥、壞死、纖維化)、穿刺者、CT操作員的技術熟練程度及病理科醫生的經驗均對結果具有影響。

本組有7例患者第一次穿刺6例不成功或無法診斷，第2次穿刺，6例獲得明確診斷，1例仍無法診斷。因此，多次穿刺活檢可提高診斷率。

經皮肺活檢常見的不良反應有氣胸、咯血、疼痛、空氣栓塞、腫瘤針道轉移。Wu等[8]報道經皮肺活檢的氣胸發生率為17%～26.6%，需要閉式引流占1%～14.2%。慢性阻塞性肺病氣胸的發生率為46%，咯血發生率4%～27%，空氣栓塞發生率0.061%[9]。此外，腫瘤針道轉移發生率在0.012%～0.061%，穿刺針型號、腫瘤大小、腫瘤位置不是針道轉移的危險因素[9-10]。

本組患者氣胸發生率9%，低于文獻報道。需穿刺抽氣及閉式引流患者占4.3%，與文獻報道一致。肺氣腫、肺大泡患者氣胸發生率27.3 %，高于本組平均氣胸發生率，但低于文獻報道。這可能與選擇進針路徑(避開葉間裂、肺大泡)、操作方法(經過胸膜時患者屏氣，避免穿刺針反復進出胸膜)有關。咯血發生率與文獻報道一致。穿刺后胸痛發生率3.9%。未發生空氣栓塞及針道轉移的病例，這與文獻報道為低發生率事件相一致。表明活檢槍穿刺活檢是安全的。

本組患者獲得病理診斷的腫瘤132例，明確腫瘤分型占92.4%，無法分型的7.6%。無法分型的腫瘤病例仍偏高，可能與穿刺部位獲取組織標本量少，不能提供足夠信息有關。

腫瘤組中活檢病理標本不能反映全貌的占7.6%，非腫瘤組中不能反映全貌為7.1%，兩組發生率無統計學意義。提示切割針經皮肺活檢在腫瘤性病變與非腫瘤性病變獲得的可做出病理診斷的標本提供的診斷信息無差別。因此，切割針經皮肺活檢在肺部非腫瘤性病變診斷中準確性并不低于腫瘤性病變。

本組團塊病灶與片狀、實變病灶比較病理診斷無法反映全貌的分別為5.9%，13.2%，無統計學意義。提示切割針肺活檢在團塊狀影與片狀、實變影中能夠做出病理診斷的標本提供的信息無差異。切割針肺活檢對于片狀、實變病灶診斷的準確性不低于團塊狀病灶。

肺部不同影像學特征其經皮肺活檢穿刺陽性率顯示不同[11-12]。本組團塊狀組病理診斷的陽性率高于片狀、實變組。由此可見，團快狀陰影病變組織致密，細胞、組織成分含量多，切割針肺活檢獲得的組織標本成分多，且完整，獲得病理診斷陽性率高于片狀、實變影。而片狀、實變影含組織、細胞成分少，滲出成分多，獲取的組織標本信息量少，病理診斷的陽性率偏低。結節影為致密陰影，組織、細胞成分與團塊影相同，但其直徑較小，肺活檢獲得病理診斷陽性率雖低于團塊影，高于片狀、實變影，但與兩者相比均無統計學差異。

綜上所述：①CT引導下自動彈簧裝載切割活檢針經皮肺活檢對肺部病灶的診斷陽性率、診斷準確性、敏感性、特異性較高，且并發癥較少，是創傷小、操作簡單、安全、實用的診斷手段；②CT引導下切割針經皮肺活檢團塊狀病灶獲得病理診斷的陽性率高于片狀、實變病灶。片狀、實變病灶仍有較高的陽性率，因此，對于診斷不明確，治療無效的片狀、實變病灶，切割針經皮肺活檢是明確診斷的有效方法；③對于可作出病理診斷的腫瘤病變與非腫瘤病變，團塊病灶與片狀、實變病灶切割針活檢獲得的病理標本提供的診斷信息無差異，切割針肺活檢對于非腫瘤病變及片狀、實變病灶也具有較高的診斷價值。

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(本文編輯：黃紅稷)

李建東. CT引導下切割針經皮肺活檢在肺部疾病診斷中的價值及安全性評價[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 14-19.

Value and safety evaluation of the diagnosis of pulmonary disease by CT-guided cutting needle percutaneous lung biopsy

LiJiandong(DepartmentofRespiration,MilitaryGeneralHospitalinBeijingofPeople′sLiberationArmy,Beijing100700China)

Objective To evaluate the value and safety of cutting needle percutanous lung biopsy in the diagnosis of pulmonary disease. Method The study involved 226 patients who underwent 233 times CT guided cutting percutanous lung biopsy from January 2007 to October 2012 in our hospital. Clinic data, lung CT images, pathological results and complication of the patients were retrospectively analyzed. Results Lung CT image of 226 patients (151 male, 75 female; age range 15-89 years; mean 57.29±15.78 years) showed solitary pulmonary mass lesion(diameter>3 cm), single or multiple nodular lesions(1.5 cm≤diameter≤3 cm), flaky or(and) consolidation lesions(length multiplied by short diameter≥3 cm×3 cm). Pathological diagnosis of 188 cases were acquired and the puncture success rate of percutaneous lung biopsy was 93.6% (218/233), the diagnostic accuracy of 86.2% (188 /218). Pathological diagnosis was obtained, but it did not reflect the whole picture 7.4% (14/188). Percutaneous lung biopsy pneumothorax incidence was 9%, hemoptysis 9.9%, and chest pain was 3.9%. In 188 cases of pathological diagnosis, tumor was 70.2%, and non-neoplastic lesions was 29.8%. Tumor pathological diagnosis did not reflect the whole picture of tumor pathology of 7.6%(10/132), 7.1% non-tumor (4/56), There was no significant difference in the two groups(P>0.75). Lumpy shadow positive rate was 88.2%(135/153), which did not reflect the whole picture of 5.9%(8/135). Flake, consolidation shadow positive rate was 70.4% (38/54), which did not reflect the whole picture of 13.2% (5/38). Single or multiple nodular shadows positive rate was 78.9%(15/19), which did not reflect the whole picture 0 cases. The pathologic diagnosis positive rate of clumps group was higher than that in flaky, consolidation group and the difference was significant (P<0.005); mass group and nodules, consolidation group and nodules were compared, There was no significant difference (P>0.05). Clumps group and flaky, consolidation group did not reflect the whole picture were 5.9 %, 13.2% and there was no significant difference (P>0.1). Conclusions ①CT guided cutting needle percutaneous lung biopsy is less invasive, simple, safe and practical method of lung pathology; ② In CT guided cutting needle percutaneous lung lesion biopsy, obtained lumpy pathological diagnosis is higher than flaky, consolidation lesion. Flaky, consolidation lesions positive rate is still high; ③Cutting needle lung biopsy for non-neoplastic lesions and flaky opacities also has a high diagnostic value.

Percutaneous lung biopsy; Cutting needle; Mass shadow; Nodules shadow; Consolidation shadow

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.004

國家自然科學基金項目(81372489)

100700 北京，北京軍區總醫院呼吸科

R563

A

2014-08-22)