慢病管理存在的問題及對策分析

李艷

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展步伐的加快，人們物質(zhì)生活水平不斷提高，我國逐漸步入老齡化社會，使得我國患有慢性病的人群明顯增多。慢性病對人們的危害巨大，如果防治不及時，將會對社會、經(jīng)濟、群眾生命等各方面造成巨大的危害。開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是防治慢性病的最有效途徑。在社區(qū)及社區(qū)的家庭開展慢性疾病的預防具有明顯優(yōu)勢，社區(qū)與社區(qū)內(nèi)的家庭將成為慢性病防治工作的最好平臺。社區(qū)開展慢性病防控工作，是一項長期且艱巨的任務(wù)。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，有效地對慢性疾病進行防控，為慢性病患者提供全程的、全面的、針對性的醫(yī)療服務(wù)。而目前我國社區(qū)慢性病管理仍然存在許多問題，這些問題導致社區(qū)慢性病防控工作開展受到阻礙，本文針對慢性病管理存在的問題進行探討。

一、慢性病管理存在的問題

1、社區(qū)內(nèi)人員自我保健意識薄弱，對慢性病危害性認識不到位，特別是青年、中年人，對自我保健意識的缺乏，對慢性病認識不足，導致社區(qū)大部分人員對慢性病將會給人們未來健康帶來的危害認識不足，使得日常自我保健意識薄弱，社區(qū)人員自我保健意識不高，對慢性病危害性認識不到位，使得社區(qū)慢性病防控工作開展難以實行。其次社區(qū)用于慢性病防治資金不足。目前社區(qū)慢性病防控工作所需經(jīng)費完全靠國家、政府，等上級部門撥款維持，而每年國家對社區(qū)慢性病防控工作撥款不足，這部分資金被用于針對幾種主要慢性病與導致慢性病危險因素的管理與干預，資金渠道的缺失，使得社區(qū)慢性病防控工作舉步維艱。同時社區(qū)對慢性病管理的信息系統(tǒng)不完善，雖然部分地區(qū)已經(jīng)開始使用了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)，但對系統(tǒng)使用及利用率不高，這一問題也嚴重制約社區(qū)慢性病防控工作的順利開展。

2、人員配置不足嚴重制約著慢性病管理工作的順利開展。基層從事慢病管理的專業(yè)人員少，且兼職過多而承擔的工作任務(wù)繁重。慢性病管理工作的現(xiàn)狀多為，“一人多職，一人多能”，多數(shù)工作人員兼顧老年人管理、負責居民建檔、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因監(jiān)測工作等。人員嚴重不足，制約著慢性病管理工作的順利開展，根據(jù)調(diào)查顯示目前工作人員最低每人負責0.2萬人口監(jiān)測管理工作，而有些地區(qū)每名工作人員最高負責3.8萬人口的監(jiān)測管理工 作。同時由于人員隊伍不穩(wěn)定，導致培訓難度加到，經(jīng)驗豐富人員不足，總體專業(yè)技能素質(zhì)不高，這些問題都制約著慢性病管理工作的順利開展，而這一問題則嚴重影響著對患者指導工作的準確性及實際工作中的實效性。

3、各級醫(yī)療機構(gòu)在慢性病人管理上的雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，未建立良好的運作機制，導致上下級醫(yī)療機構(gòu)銜接、責任不明確，影響者慢性病管理工作的順利進行。

二、對策

1、加強健康教育和健康促進活動。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應當設(shè)置慢性病防治知識宣傳欄，介紹慢性病的危害性，介紹慢性病的防治措施，定期進行信息更新。對社區(qū)內(nèi)固定居住人員進行慢性病防治知識普及，發(fā)放關(guān)于慢性病防治知識健康教育手冊，重點介紹慢性病的危害及防治措施，建立社區(qū)內(nèi)居民的良好生活習慣，有效控制慢性病高危人群的發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，開設(shè)咨詢點，為患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期舉行慢性病相關(guān)知識講座，提倡社區(qū)居民養(yǎng)成良好的生活習慣，建立社區(qū)居民健康的生活方式。

2、建立完善的上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度。建立健全完善的上下級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，建立專職機構(gòu)，負責連接上級醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診。同時規(guī)范管理，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，明確轉(zhuǎn)診條件，建立系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診程序，根據(jù)社區(qū)實際情況，制定符合社區(qū)實際情況的操作辦法，做到可操性強，雙向轉(zhuǎn)診。形成良好的運行機制，小病社區(qū)防控，大病醫(yī)院治療，康復社區(qū)調(diào)養(yǎng)。

3、做好技能培訓。首先應當做好公衛(wèi)人員慢病管理流程及工作思路建立的培訓。加強公衛(wèi)人員及臨床人員慢性病診斷、治療、隨訪等基礎(chǔ)工作的技能培訓，加強健康體檢相關(guān)基礎(chǔ)技能的培訓。應有上級條件較好且經(jīng)驗豐富的醫(yī)療機構(gòu)對下級醫(yī)療機構(gòu)工作人員進行培訓，加強基礎(chǔ)技能與隨訪管理技能的培訓。

4、建立上下級醫(yī)療機構(gòu)篩查機制。對35歲以上初診病人首診測血壓、測血糖的制定進行篩查，提高慢性病篩查的真實性。根據(jù)門診、住院篩查的病例情況，將高危人群完善登記，做好隨訪。

（作者單位：襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院）