慢病管理存在的問題及對策分析

李艷

隨著我國經濟發展步伐的加快，人們物質生活水平不斷提高，我國逐漸步入老齡化社會，使得我國患有慢性病的人群明顯增多。慢性病對人們的危害巨大，如果防治不及時，將會對社會、經濟、群眾生命等各方面造成巨大的危害。開展社區衛生服務是防治慢性病的最有效途徑。在社區及社區的家庭開展慢性疾病的預防具有明顯優勢，社區與社區內的家庭將成為慢性病防治工作的最好平臺。社區開展慢性病防控工作，是一項長期且艱巨的任務。通過社區衛生服務，有效地對慢性疾病進行防控，為慢性病患者提供全程的、全面的、針對性的醫療服務。而目前我國社區慢性病管理仍然存在許多問題，這些問題導致社區慢性病防控工作開展受到阻礙，本文針對慢性病管理存在的問題進行探討。

一、慢性病管理存在的問題

1、社區內人員自我保健意識薄弱，對慢性病危害性認識不到位，特別是青年、中年人，對自我保健意識的缺乏，對慢性病認識不足，導致社區大部分人員對慢性病將會給人們未來健康帶來的危害認識不足，使得日常自我保健意識薄弱，社區人員自我保健意識不高，對慢性病危害性認識不到位，使得社區慢性病防控工作開展難以實行。其次社區用于慢性病防治資金不足。目前社區慢性病防控工作所需經費完全靠國家、政府，等上級部門撥款維持，而每年國家對社區慢性病防控工作撥款不足，這部分資金被用于針對幾種主要慢性病與導致慢性病危險因素的管理與干預，資金渠道的缺失，使得社區慢性病防控工作舉步維艱。同時社區對慢性病管理的信息系統不完善，雖然部分地區已經開始使用了社區衛生服務中心網絡直報信息系統，但對系統使用及利用率不高，這一問題也嚴重制約社區慢性病防控工作的順利開展。

2、人員配置不足嚴重制約著慢性病管理工作的順利開展。基層從事慢病管理的專業人員少，且兼職過多而承擔的工作任務繁重。慢性病管理工作的現狀多為，“一人多職，一人多能”，多數工作人員兼顧老年人管理、負責居民建檔、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因監測工作等。人員嚴重不足，制約著慢性病管理工作的順利開展，根據調查顯示目前工作人員最低每人負責0.2萬人口監測管理工作，而有些地區每名工作人員最高負責3.8萬人口的監測管理工 作。同時由于人員隊伍不穩定，導致培訓難度加到，經驗豐富人員不足，總體專業技能素質不高，這些問題都制約著慢性病管理工作的順利開展，而這一問題則嚴重影響著對患者指導工作的準確性及實際工作中的實效性。

3、各級醫療機構在慢性病人管理上的雙向轉診制度不完善，未建立良好的運作機制，導致上下級醫療機構銜接、責任不明確，影響者慢性病管理工作的順利進行。

二、對策

1、加強健康教育和健康促進活動。各社區衛生服務中心應當設置慢性病防治知識宣傳欄，介紹慢性病的危害性，介紹慢性病的防治措施，定期進行信息更新。對社區內固定居住人員進行慢性病防治知識普及，發放關于慢性病防治知識健康教育手冊，重點介紹慢性病的危害及防治措施，建立社區內居民的良好生活習慣，有效控制慢性病高危人群的發展。社區衛生服務中心、衛生服務站，開設咨詢點，為患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期舉行慢性病相關知識講座，提倡社區居民養成良好的生活習慣，建立社區居民健康的生活方式。

2、建立完善的上下級醫院轉診制度。建立健全完善的上下級定點醫院轉診制度，建立專職機構，負責連接上級醫療機構與社區衛生服務中心的雙向轉診。同時規范管理，加強社區衛生服務人員的專業素質，明確轉診條件，建立系統的轉診程序，根據社區實際情況，制定符合社區實際情況的操作辦法，做到可操性強，雙向轉診。形成良好的運行機制，小病社區防控，大病醫院治療，康復社區調養。

3、做好技能培訓。首先應當做好公衛人員慢病管理流程及工作思路建立的培訓。加強公衛人員及臨床人員慢性病診斷、治療、隨訪等基礎工作的技能培訓，加強健康體檢相關基礎技能的培訓。應有上級條件較好且經驗豐富的醫療機構對下級醫療機構工作人員進行培訓，加強基礎技能與隨訪管理技能的培訓。

4、建立上下級醫療機構篩查機制。對35歲以上初診病人首診測血壓、測血糖的制定進行篩查，提高慢性病篩查的真實性。根據門診、住院篩查的病例情況，將高危人群完善登記，做好隨訪。

（作者單位：襄陽職業技術學院附屬醫院）