膽囊炎、膽石癥及其并發癥的診治體會

李文彬

【摘要】目的：探討膽道手術治療的方法及并發癥防治。方法 ：對2004年12月至2014年12月期間我院收治的118例膽石癥患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：所有病例均接受手術治療，其中39例接受單純膽囊切除手術，77例膽囊結石并肝內外膽總管結石并膽管炎行膽囊切除術+膽總管切開探查+T管引流術+腹腔引流術，2例行左肝外葉切除術。僅2例發生膽漏，經過腹腔引流1個月后痊愈，所有患者均治愈出院。無死亡病例，隨訪2年-9年，除2例膽囊癌于術后1年左右死亡，其余患者均恢復良好。結論：嚴格的適應癥及個體化的操作技術可以最大限度的安全完成膽道手術及減少手術并發癥。

【關鍵詞】膽囊炎；膽石癥；手術；并發癥

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0039-01

膽囊炎、膽石癥是臨床上常見并及多發病。2004年12月至2014年12月期間我院收治的118例膽石癥患者，接受膽囊切除及膽囊切除術+膽總管切開探查+T管引流術+腹腔引流術，術后效果良好，現總結如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

本組患者118例，男36例，女72例。年齡29-82歲，平均59歲。臨床表現為均有右上腹部疼痛發作病史，其中體溫<38°C者55例，體溫>38°C者63例，右上腹叩擊痛均陽性，WBC計數（10-15）*109/L62例，WBC（>15） *109/L56例。均有不同程度發熱、黃疸等癥狀，所有病例均行B超及CT檢查，部分病例行MRCP檢查。確診為膽囊結石膽囊炎，膽總管多發結石，肝內外膽管多發結石。所有病例均行手術治療，其中39例為單純性膽囊結石及膽囊炎，77例膽囊結石并肝內外膽總管結石并膽管炎行膽囊切除術+膽總管切開探查+T管引流術+腹腔引流術，2例行左肝外葉切除術。僅2例發生膽漏。本組病例均行術后病理檢查：急性膽囊炎12例，慢性膽囊炎68例，化膿性膽囊炎8例，壞疽性膽囊炎5例，腺瘤樣息肉10例，膽固醇型息肉13例，膽囊癌2例。老年性>60歲75例，合并有高血壓15例，糖尿病20例，肝硬化8例。

1.2 治療方法

1.2.1術前準備 所有病例均在術前經過B超及CT檢查，部分病例行MRCP檢查，確診為膽囊結石膽囊炎，膽總管多發結石，肝內外膽管多發結石，并常規行血常規，尿常規，心電圖等檢查，術前積極處理治療原發疾病，常規術前禁食，放置胃管，尿管。

1.2.2 手術方法 所有病例均在全麻下剖腹行膽囊切除術（10例行LC術），大部分病例在手術經過探查結合術前B超及CT檢查或MRCP檢查，行膽總管切開探查取石+T管引流術+腹腔引流術，2例行左肝外葉切除術.

1.2.3術后處理及結果

所有病例均術后常規予以禁食，抗炎輸液及對癥支持治療3-5天。化膿性膽管炎，肝內外膽管炎適當延長至白細胞降至正常3天，肝功能及腎功能損害者予以保肝等治療。結果除2例術后出現膽漏，考慮迷走膽漏，予以延長腹腔引流術后1個月后治愈。2例患者術后病理提示膽囊癌，隨訪1年后復發死亡，其余患者均恢復良好。

2.討論

2.1 合理選擇適應癥及手術時機

隨著技術水平和經驗的提高，適應癥范圍得以擴展，急性化膿性膽管炎及肝內外膽管炎，既往有手術病史等患者均可作為手術適應癥。

以往觀點①認為，膽囊結石并急性膽囊炎患者，急性梗阻性膽管炎患者最好需要先保守治療2-3周，待炎癥消退后手術才安全。在臨床中發現，許多膽管結石，膽囊結石并嵌頓者經過保守治療后，炎癥無法完全消退，甚至出現膽囊壞疽或化膿，化膿性梗阻性膽管炎，膽源性胰腺炎等，需要采取急診手術治療。膽囊炎急性發作，梗阻性膽管炎早期以水腫滲出為主，一般可以分離，如果等到2周后形成粘連，術中分離更加容易出血，所以我們認為只要患者心肺等重要器官功能正常，全身情況許可，應該盡早手術，手術難度相對較容易。

2.2.術中處理策略

2.2.1從膽囊后三角及壺腹部入手進行解剖 根據以往經驗，開腹或LC手術必須明辨“三管一壺腹”才行.臨床發現，膽囊結石嵌頓或Mirizzi綜合征，膽總管下端結石并梗阻性膽管炎，膽囊及周圍組織，膽總管等炎癥水腫，粘連嚴重，使其正常解剖關系發生變化，因此要在術中仔細辨認“三管”有時較困難，我們在術中采取逆行切除，或在三管辨別不清的情況下采取緊貼壺腹部下緣分離出膽囊管，在緊貼膽囊壁分離膽囊血管，凡是進入膽囊內中途無分支的管道均可離斷②.根據膽囊走向采取逆行切除或在壺腹部下緣開始分離膽囊管，而不必強行分辨“三管”，這樣可以大大節省了游離時間，降低了損傷“三管”及血管的機會。

2.2.2對于膽總管下端結石并梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎患者，患者膽囊膽管及其組織水腫明顯，病情危重，血壓不穩情況下，我們采取膽囊穿刺減壓或盡快找到膽總管予以行穿刺打開減壓膽道壓力，使患者的病情得到盡早控制，再行膽囊切除及膽道取石術.對于老年及重癥患者，其合并癥發生率較高67%③ ，手術風險高，采取簡單，有效的手術方式，盡快結束手術，可以挽救更多患者生命。

2.2.3對于合并肝內膽管結石，特別是左側肝內膽管接受者，我們采取肝們阻斷法切開左肝管取石及肝左外葉切除，盡可能將左側肝內膽管結石取干凈，減少患者復發的可能。在手術中盡量做好肝門解剖，避免發生迷走膽管及血管損傷可能，減少發生術后膽漏等并發癥的發生。我們認為，術中仔細操作及精細解剖，及時發現可能發生的膽管損傷，術后常規放置腹腔引流管，根據損傷的位置及程度選擇正確的處理方式是防治膽管損傷的關鍵。

總之，我們認為，對于膽石癥患者術前完善檢查，合理選擇手術適應癥及手術時機，術中仔細操作及精細解剖，及時發現可能發生的膽管損傷，術后仔細觀察及處理病情，是提高每一例膽石癥患者治愈率的關鍵。

參考文獻：

[1]張庭澍等腹腔鏡膽囊切除術1628例報告【J】。微創醫學，2009；4（2）：152-153.

[2]朱再陽等腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊炎：附272例報告（J）.中國普通外科雜志，2009；18（2）：118-120.

[3]王劍明等老年膽道急癥的急診處理【J】。臨床外科雜志。2008；16（4）：227-228.