吻合器痔上粘膜環切術(PPH)臨床療效觀察的研究

陸永廣

(河南省光山縣人民醫院 河南信陽 465450)

吻合器痔上粘膜環切術(PPH)臨床療效觀察的研究

陸永廣

(河南省光山縣人民醫院 河南信陽 465450)

目的：探討痔上粘膜環切術(PPH)與傳統混合痔內扎外剝手術并發癥及適應癥進行臨床觀察。方法：收集光山縣人民醫院普外科3年以來對以出血、脫垂為主要癥狀的環狀痔患者開展的PPH術及同期開展的傳統手術病例并觀察其療效、并作一一比較。結果：PPH術式在手術時間、恢復工作時間、創口愈合時間上明顯好于傳統治療組(P＜0.05)，術后控制出血、疼痛、復發方面較傳統手術具有顯著性差異(P＜0.05)，隨訪期3月，無復發病例。但有3%的患者因鈦釘過早脫落，上提肛墊組織尚未粘附，導致吻合口下方外痔部分外翻，部分病人需手術修整。另外，PPH術后痊愈時間明顯優于傳統手術(P＜0.05)。結論：PPH術適用于環狀痔的治療，對術后控制并發癥、病情痊愈時間上有明顯優勢。

痔PPH術療效傳統手術療效

痔是人類為現代文明所付出的代價，從進化論的角度來說就是人類直立行走的結果［1］。受生活習慣、飲食習慣、排便習慣的養成以及環境的影響，患痔人群呈有逐年增加且年輕化的趨勢。現收集我院普外科2011年至2014年間開展的108例PPH術與108例傳統混合痔外剝內扎術，根據患者來院時的臨床表現，在術后疼痛、出血、尿儲留、肛門功能等方面，與傳統手術療效作一一比較，現療效觀察如下：

1.材料與方法

PPH組108例中，男62例，女46例。年齡3l～76歲，平均年齡53.2歲。60例Ⅲ度，48例Ⅳ度。傳統對照組108例中男66例，女42例。年齡23～75歲，平均年齡44.1歲。73例Ⅲ度，35例Ⅳ度。

2.器械

采用美國強生公司的PPH03型吻合器。包括：33mm吻合器(HCS33)、持線器(ST100)、肛管擴張器(eAD33)、肛鏡縫扎器(PSA33)帶線器(ST100)。

3.手術方法［2-3］

術前準備：入院后常規術前檢查，腸道準備;術前1天進半流質，術前12小時禁食、8小時禁水;術前2小時清潔灌腸。

PPH術式組;：骶麻后取截石位，常規消毒鋪巾。待肛門松弛，還納脫出的痔核，手法擴肛后，用4把組織鉗在肛管四周括約肌間溝稍外側方向夾提肛管，潤滑肛管擴張器并推入，取出內栓后固定，在肛周皮膚6點和12點用皮針用7號線各縫合一針，擴張器穩固。在肛鏡縫扎器協助下于齒線上2.5cm-4.0cm處用荷包線作荷包縫合(粘膜下層內)，起針處再牽引線再縫一牽引線，退出PSA33，放置吻合器蘑菇頭于荷包線上方，隨后沿吻合器操作桿將此線打個外科結，用持線器將荷包線及牽引線穿過吻合器側孔牽出，邊拉緊荷包線邊順時針收攏吻合器并旋緊。女患者要防止陰道壁被拉入吻合器倉中。擊發后保持吻合器切割狀態1分鐘，目的是壓迫止血。松開并逆時針旋轉吻合器半周，退出之。觀察吻合口，對活動性出血在PSA33幫助下用2-0可吸收線縫扎，對3、7、11常規縫合固定。多余外痔部分直接予以切除，2-0可吸收線縫合創面。術后常規使用廣普抗生素3～6天，保持大便通暢，便后中藥坐浴、換藥，無異常后可出院，門診定期復查。

傳統對照手術組：手術取骶麻，截石位，常規消毒鋪巾。待肛門松弛后，手法還納脫出的痔核，用艾力斯夾起7時位外痔部分，以電刀做一" V"形放射狀切口，剝離外痔部分至齒線下約0.5cm，同法處理3、11時位外痔部分，查無活動性出血，直腸、肛管無狹窄，肛門外觀平整，行美蘭肛周藥物封閉術以長效止痛，切口下置生肌玉紅膏紗條引流，加壓包扎，術終。術后常規使用3天廣普抗生素，便后中藥坐浴、0.5%水溶性碘伏創面嚴格消毒換藥，痔核脫落后無其他異常常規出院。

4.觀察臨床指標

分別觀察兩組手術時間、切口愈合時間、恢復時間比較、及術后鎮痛、出血、尿潴留、復發(出院后又出現手紙帶血或便血)進行觀察收集。

5.統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件對計量資料兩組間比較采用T檢驗，對兩組樣本率的比較采用X2檢驗，分析3種情況下各組觀察指標的差異性，P＞0.05為無顯著性差異，P＜0.05存在顯著性差異。

6.結果

PPH術式組在手術時間、恢復工作時間、創口愈合時間上明顯好于傳統治療組(P＜0.05)，在術后控制出血、疼痛、尿潴留、復發方面較傳統手術組具有顯著性差異(P＜0.05)，且隨訪3個月，無1例復發。另外，PPH術后痊愈明顯優于傳統手術(P＜0.05)。

表1 PPH術組與傳統對照組手術時間、切口愈合時間、恢復工作時間比較(±s)

表1 PPH術組與傳統對照組手術時間、切口愈合時間、恢復工作時間比較(±s)

手術時間(min)切口愈合時間(d)恢復工作時間(d) 42.56±11.2010.93±2.4611.69±3.60傳統對照組(108)48.78±9.2015.72±1.6915.64±2.60 PPH術組(108) P ＜0.05＜0.05＜0.05

表2 PPH術組與傳統對照組術中及術后比較(±s)

表2 PPH術組與傳統對照組術中及術后比較(±s)

需鎮痛藥需止血處理尿儲留復發PP術組(108)12(11.11)6(5.55)6(5.55)0傳統對照組(108)59(54.62)14(12.96)18(16.66)12(11.11) ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 P

7.討論

7.1 痔的本質：關于痔病的機制學說目前有三種學說［4］較為流行，一種是肛墊下移學說，該學說倡導力學論據，并認為直腸平滑肌和結締組織構成靜脈的支持組織以及肛墊懸韌帶，即直腸肛管靜脈、結締組織和附著肛管粘膜肌壁上的平滑肌三者組成稱肛墊。當內外因素影響到肛墊懸韌帶致其充血、肥大時或出血時，并不斷發展，形成贅生物或突起，脫垂于肛管外，則痔瘡完全發生。另一種是靜脈曲張學說，該學說觀點認為痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢淤血、擴張、屈曲而形成的柔軟靜脈團塊。由于經常排便習慣不好，腹瀉、便秘等因素導致靜脈血管擴張或萎縮，管壁的彈性功能差而被纖維組織代替，管壁中的炎性細胞、管壁內外血栓形成，反復刺激形成痔瘡。還有一種是直腸海綿體學說：該學說認為：痔的發生主要原因是動脈血供大于求，導致過剩，并且隨著年齡增長、長期的站立或久坐等習慣的養成，促使動脈血流入底部而回流較少，再加上便秘和腹瀉交替出現促使痔病的發生和發展，局部充血使內痔的組織結構呈海綿體狀，最終形成痔瘡。三種學說中肛墊下移學說與吻合器痔上粘膜環切術(ppH)治療痔瘡的機理是此學說強有力的證據。

7.2 PPH應用體會：PPH術治療本病主要目的［5］是避免損傷肛墊組織，如何達到懸吊肛墊又保留肛墊才是成為手術成功的關鍵，在我院剛開展此術式時，因經驗欠缺，導致1例術后大出血，經有效的輸血及應用止血藥物治療后，病情得到控制，現在回想PPH應用操作是非常重要的;成熟的手術方式是手術成功的關鍵因素，要注意術中縫合的深度，要在在粘膜下層縫合。若縫合過淺，可致粘膜撕裂;而縫合過深可損傷腸壁肌層，造成吻合口瘺現象的發生，并且時間久患者總有肛周疼痛的感覺。另外，女性病人應防止直腸陰道壁的損傷，縫合牽拉線要回避直腸上方，，在將要吻合時，要注意防止陰道后壁被牽拉至吻合器內被切除，否則將導致直腸陰道漏。所以應嚴格按照術中操作規范要求，PPH作為治療痔瘡的新技術是安全有效的，，避選擇外痔皮垂多的患者，，本組1例病人，就是因此情形效果欠佳。PPH術式體現了微創、減輕患者痛苦的大趨勢，因此我們認為：PPH手術一定要掌握其治療的適應癥。綜上所述，通過比較了PPH術與傳統的混合痔外剝內扎術治療環狀混合痔臨床效果，研究結果表明，PPH術治療環形混合痔具有臨床推廣價值。

［1］MC Martil surgical Managemengt of Anorectal and colonic diseases (2thed)［M］Berlin：Spinger，1998.123.

［2］楊新慶.吻合器痔上粘膜釘合術學術研討會紀要［J］.中華外科雜志，2002，40(10)：795.

［3］孫鵬，王子衛吻合器痔上粘膜環切術臨床療效觀察［J］.重慶醫科大學學報，2004，29(4)：456-457.

［4］韓寶，張燕生.中國肛腸病診療學［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：174-175.

［5］鄒文俊，季茹.改良PPH術對Ⅲ-Ⅳ期混合痔的療效［J］.中國現代普通外科進展，2014，17(9)：741-742

R969.4

B

1009-6019(2015)03-0102-02

陸永廣，男，主任醫師，河南光山縣，1968年11月，光山縣人民醫院西醫普外科主任醫師，畢業河南大學臨床醫學系，從事普外科肛腸疾病的研究20年。