鹽水沖擊法對(duì)低血壓時(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞再通的探討

高升 俞國(guó)慶

（福建省平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)醫(yī)院腎內(nèi)科 福州 平潭 350400）

鹽水沖擊法對(duì)低血壓時(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞再通的探討

高升 俞國(guó)慶

（福建省平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)醫(yī)院腎內(nèi)科 福州 平潭 350400）

目的：探討鹽水沖擊法治療對(duì)低血壓時(shí)發(fā)生閉塞的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）患者再通的療效。方法：對(duì)低血壓時(shí)并發(fā)AVF閉塞的時(shí)間在1.5小時(shí)以內(nèi)的維持性透析患者，采用鹽水沖擊療法再通試驗(yàn)，并設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)鹽水沖擊法對(duì)52例AVF閉塞的患者成功再通51例，而對(duì)照組52例AVF閉塞中的患者僅16例成功再通。結(jié)論：鹽水沖擊法對(duì)低血壓時(shí)發(fā)生的AVF再通成功率高，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

鹽水沖擊法；低血壓；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；閉塞

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）被喻為喻為血液透析患者的"生命線"，是當(dāng)前維持血液透析患者最安全的方法，其可維持使用的時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷小、感染率低，如何保護(hù)好AVF，是保證血液透析順利進(jìn)行的前提條件。在臨床患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用過(guò)程中囑多原因可導(dǎo)致AVF閉塞，進(jìn)而影晌血透效果，使患者住院費(fèi)用提高甚至危及患者生命。因此如何保持一條良好功能的AVF，不斷延長(zhǎng)其使用壽命，對(duì)于保證血液透析的充分性，提高患者生存質(zhì)量，具有重要的意義。我院近10年來(lái)對(duì)低血壓時(shí)突發(fā)內(nèi)瘺閉塞采取簡(jiǎn)易的鹽水沖擊療法，絕大部分患者的AVF恢復(fù)通暢，取得了良好的效果。

1.臨床資料

1.1 一般資料：

選擇2003年1月至2013年12月在我院維持性血液透析患者，在即將血透前或透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓并出現(xiàn)AVF閉塞，內(nèi)瘺閉塞的時(shí)間不超過(guò)1.5小時(shí)。共選取出104例，并將這些患者隨機(jī)分成兩組。實(shí)驗(yàn)組52例患者中男性占31例，女性占21例；年齡最小20歲，最大81歲，平均年齡為（56.93±16.70）歲；其中慢性腎小球腎炎39例，糖尿病腎病12例，其他腎病1例。對(duì)照組52例中男性占31例，女性21例；年齡最小22歲，最大78歲，平均年齡為（55.02±16.13）歲；其中慢性腎小球腎炎42例，糖尿病腎病6例，其他腎病4例。92例病人AVF吻合方式均為橈動(dòng)脈－頭靜脈吻合。

透析前（中）低血壓是指收縮壓降至90mmHg以下；或者平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并且伴隨哈欠、抽筋、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、冒汗等低血壓相關(guān)癥狀（陳香美 .血液凈化操作規(guī)程）。內(nèi)瘺閉塞的表現(xiàn)：內(nèi)瘺部位塌陷或者索條硬塊，動(dòng)脈內(nèi)瘺針穿刺處回抽未見(jiàn)明顯的血液。內(nèi)瘺再通的標(biāo)準(zhǔn)：觸診有震顫，聽(tīng)診聞及血管雜音，內(nèi)瘺血管通路血流量可達(dá)到200ml/min以上。內(nèi)瘺狹窄標(biāo)準(zhǔn)：觸診有輕微震顫，聽(tīng)診聞及雜音較弱，內(nèi)瘺血管通路血流低于200ml/min。

1.2 方法：對(duì)照組采取一般常規(guī)處理方法：當(dāng)測(cè)血壓偏低且發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞時(shí)，采取頭低臀高的體位、停止超濾，從泵前輸液小管輸注生理鹽水100－200ml或50%的葡萄糖注射液50－100ml，至血壓恢復(fù)正常、低血壓癥狀緩解，輸液同時(shí)進(jìn)行內(nèi)瘺吻合口周圍揉搓。實(shí)驗(yàn)組采用鹽水沖擊療法：常規(guī)方法處理后，若閉塞的內(nèi)瘺仍未恢復(fù)再通：停泵、分離出AVF穿刺針的動(dòng)脈端（若內(nèi)瘺閉塞在血透前發(fā)生，可省略該步驟），取生理鹽水20ml從AVF穿刺針動(dòng)脈端（若AVF穿刺針未穿刺，應(yīng)迅速建立，針尖朝向內(nèi)瘺吻合口）快速注入，注射的同時(shí)應(yīng)在動(dòng)脈端內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)的近心端扎止血帶，并壓迫該血管的側(cè)支分流。鹽水注射結(jié)束后立即用原針筒快速回抽，如能順利抽出血液，即證實(shí)閉塞的血管已再通，繼續(xù)反復(fù)抽吸3－6次，即可應(yīng)用內(nèi)瘺透析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS18.0軟件進(jìn)行相關(guān)計(jì)算，使用X2檢驗(yàn)，P＜0.01為具有顯著性差異。

2.結(jié)果

試驗(yàn)組52例患者中應(yīng)用鹽水沖擊療法后內(nèi)瘺再通50例，狹窄2例。對(duì)照組52例患者再通16例，狹窄15例，閉塞21例。兩組對(duì)比情況見(jiàn)表1。

表1 兩組AVF再通比較表

我們把組間閉塞及狹窄合并歸為再通不成功例數(shù)，試驗(yàn)組及對(duì)照組在是否再通成功方面進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果為X2＝49.067，P＝0.005＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

冒汗、血壓回升后內(nèi)瘺未通，低血壓時(shí)內(nèi)瘺閉塞后目前通常選擇重做或用尿激酶等藥物進(jìn)行局部溶栓治療，不僅增加血透患者的痛苦和增加手術(shù)費(fèi)用，并且可能面臨失敗。因此若能探討一種新方法在內(nèi)瘺閉塞初期予及時(shí)干預(yù)，將十分有意義。本實(shí)驗(yàn)組中大多數(shù)患者采取鹽水沖擊法后早期閉塞的內(nèi)瘺均可恢復(fù)再通，即保護(hù)了血管功能、減少臨時(shí)插管造成新的血管損害，同時(shí)又能使血液透析繼續(xù)進(jìn)行。

糾正低血壓使內(nèi)瘺血管恢復(fù)充盈。內(nèi)瘺閉塞原因有：低血壓、血液粘度增高、血流不暢、過(guò)早使用內(nèi)瘺、原發(fā)病的影響等，其中低血壓的癥狀是慢性腎衰患者在血液透析過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有報(bào)道發(fā)生率20－30%［1］。引起低血壓的原因有超濾過(guò)快過(guò)量、血漿膠體滲透壓下降，透析不充分、患者重度貧血、心臟疾病、血鉀偏高、長(zhǎng)期降壓藥的使用等。本文中大部分患者出現(xiàn)低血壓時(shí)，均伴隨全身出汗或惡心嘔吐、手足心涼等癥狀，低血壓時(shí)間的糾正需較長(zhǎng)。心臟泵血量輸出減少，靜脈回流減慢，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血流血流緩慢、淤積、血液總量急劇下降進(jìn)而組織缺氧，血液中的顆粒物質(zhì)逐漸堆積，血黏度增高，而致大小血栓的形成。另長(zhǎng)期維持血液透析患者多伴有血管彈性差，動(dòng)脈粥樣硬化。血壓低時(shí)就導(dǎo)致血管血流量不足，內(nèi)膜受損，血管反復(fù)抽動(dòng)進(jìn)而造成血管壁受損，內(nèi)皮細(xì)胞凝集成小血栓附著管壁，使瘺口進(jìn)一步狹窄易閉塞［2］。同時(shí)因低血壓而致血管塌癟、管腔狹窄，使局部的血流量很低甚至?xí)和?，若未能盡快挽救將造成內(nèi)瘺血栓逐漸增大，結(jié)構(gòu)逐漸牢固，因此，本研究中所有患者均積極糾正低血壓。

鹽水沖擊后內(nèi)瘺立即通暢，明顯比全身液體補(bǔ)充的方法內(nèi)瘺再通率提高。分析以上104例病例我們發(fā)現(xiàn)患者閉瘺事件均發(fā)生在栓塞1.5小時(shí)以內(nèi)，此時(shí)內(nèi)壁的血栓為結(jié)構(gòu)疏松的紅血栓，易于破碎分解。全身液體法僅限于血管塌癟，不能應(yīng)用于小血栓形成，故上述部分患者經(jīng)積極糾正低血壓后閉塞的內(nèi)瘺仍未恢復(fù)再通。當(dāng)血壓恢復(fù)正常時(shí)，因本實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象AVF吻合方式均為橈動(dòng)脈－頭靜脈吻合，橈動(dòng)脈的血流要直接流向遠(yuǎn)端，由于內(nèi)瘺吻合口小血栓的形成，故血流很難流入內(nèi)瘺的靜脈側(cè)血管中。所以我們利用流體動(dòng)力學(xué)原理通過(guò)生理鹽水在AVF近吻合口的靜脈側(cè)直接沖擊產(chǎn)生一定的壓力從使疏松的小血栓破碎分解，碎裂血塊隨血流離開(kāi)吻合口。因此我們對(duì)于伴隨低血壓的AVF閉塞患者，在糾正低血壓后采取鹽水快速擴(kuò)張內(nèi)瘺閉塞處的橈動(dòng)脈，同時(shí)壓迫該血管的側(cè)支分流，盡量使已閉塞的血管再充盈、已形成的血栓碎裂、已減少的局部血流量增加，盡可能使內(nèi)瘺恢復(fù)再通。

鹽水沖擊法較為安全，幾乎無(wú)不良反應(yīng)。由于早期栓子非常疏松，易碎裂離散，不會(huì)發(fā)生因血栓進(jìn)入循環(huán)導(dǎo)致致命栓塞的情況，這也可能是本組患者未見(jiàn)急慢性并發(fā)癥的原因之一。另外大部分靜脈血栓脫落均隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，微小血栓即使形成栓塞也不會(huì)引起明顯臨床癥狀，隨著時(shí)間發(fā)展會(huì)自行溶解吸，臨床上引起肺栓塞的發(fā)生率很低，僅0.10%～0.25%［3］。故即使吻合口局部血栓因沖擊脫落，由于吻合口口徑均控制在8.0mm以內(nèi)，不會(huì)形成大型血栓引起致命性栓塞。上述患者采用鹽水沖擊法后經(jīng)至少1年觀察未發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺發(fā)生新的栓塞及狹窄均未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，從一定程度上反映了以上措施的安全性。必須告知患者的是，發(fā)生血栓脫落致栓塞的風(fēng)險(xiǎn)低并非無(wú)，所以在采取鹽水沖擊治療等措施之前，需征求患者及家屬同意，解釋風(fēng)險(xiǎn)性，征得知情同意后進(jìn)行，并注意內(nèi)瘺再通后的密切觀察。

本實(shí)驗(yàn)還存在一定的局限性。血栓發(fā)生在1.5小時(shí)以上病人用該方法是否有效，甚至在非低血壓引起內(nèi)瘺閉塞等更廣領(lǐng)域應(yīng)用仍待進(jìn)一步研究論證。若該方法仍不能使內(nèi)瘺恢復(fù)再通，則可改用溶栓治療等其他方法。另因病人閉塞的內(nèi)瘺再通后至少持續(xù)透析2小時(shí)以上，血流量均可達(dá)200ml/min，故在鹽水沖擊治療后未常規(guī)囑病人服用阿司匹林等抗凝藥及抗血小板藥。但因病例數(shù)有限，在鹽水治療后是否需要給予患者抗凝等藥物，還有待于進(jìn)一步研究。

總之，鹽水沖擊法創(chuàng)傷小，安全可靠，取材方便，操作簡(jiǎn)單，無(wú)論是醫(yī)師或是護(hù)士均可熟練掌握，可作為早期內(nèi)瘺血栓形成的治療措施之一，預(yù)防AVF閉塞應(yīng)該貫穿于血液透析整個(gè)始末，以確保血液透析的順利進(jìn)行。

［1］趙青藝，楊洪杰，王穎，等.血液透析患者透析中低血壓發(fā)生率與患者依從性相關(guān)性探討［J］.中國(guó)血液凈化，2008，7（6）：345－346.

［2］徐子惠.血液透析中不同的補(bǔ)液方法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的影響［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，23（5）：880－880.

［3］何達(dá)，黃小妹，張英，等.動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺閉塞的早期處理［J］.中國(guó)血液凈化，2005，10（4）：574－575.

Objective：To investigate the impact of treatment of saline to occur within the occluded arteriovenous fistula（AVF）hypotension in patients with recanalization efficacy.Methods：hypotension concurrent AVF occlusion time in maintenance dialysis patients within 1.5hours，using saline shock therapy and then pass the test，and the establishment of a control group for comparison.Results：saline impact method in 52patients successfully AVF occlusion recanalization in 51cases，52cases in the control group of patients with AVF occlusion in only 16cases of successful recanalization.Conclusion：The impact of the brine method AVF hypotension occurs recanalization success rate，no significant adverse reactions.

saline impact method；hypotension；arteriovenous fistula；occlusion

R543

B

1009－6019（2015）08－0007－02

高升：1983年3月15日出生；性別：男，職稱：住院醫(yī)師；研究方向：腎臟內(nèi)科和血液凈化方向