急診膿毒癥死亡風險評分對膿毒癥患者危險分層及預后的應用價值

戴曉勇，華瑋，葉宥文，周季蘭，沈健，顏伶

論著·臨床

急診膿毒癥死亡風險評分對膿毒癥患者危險分層及預后的應用價值

戴曉勇，華瑋，葉宥文，周季蘭，沈健，顏伶

目的 探討急診膿毒癥死亡風險評分(MEDS)對膿毒癥患者危險分層及預后的應用價值。方法 選取2012年1月—2014年6月收治的膿毒癥患者62例，根據入院時患者病情分為膿毒癥組21例，嚴重膿毒癥組24例，膿毒性休克組17例；根據28 d生存情況分為存活組41例，死亡組21例。對各組分別進行急性生理和慢性健康狀況評分(APACHE II)評分、序貫器官功能衰竭(SOFA)評分、MEDS評分，并測定血乳酸水平，記錄患者28 d的存活情況，采用Logistic回歸分析28 d病死率的危險因素。結果 嚴重膿毒癥組和膿毒性休克組SOFA、血乳酸顯著高于膿毒癥組(P<0.05)，而嚴重膿毒癥組與膿毒性休克組比較差異無統計學意義(P>0.05)；APACHE II、MEDS評分：膿毒癥組<嚴重膿毒癥組<膿毒性休克組，差異均有統計學意義(P<0.05)；嚴重膿毒癥組與膿毒癥組病死率均低于膿毒性休克組(P<0.05)。死亡組患者年齡大于存活組，APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸水平均明顯高于存活組(P<0.05)；隨著病情的加重，膿毒癥患者MEDS評分、病死率顯著升高(P<0.05)；隨著危險分層的增加，患者病死率也顯著增高(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸均是28 d病死率的獨立危險因素(P<0.05)。結論 MEDS評分的實用性優于APACHE II、SOFA評分，可作為膿毒癥患者病情危險分層及預后評估的重要指標。

急診膿毒癥死亡風險評分；膿毒癥；危險分層；預后

膿毒癥是感染、創傷、中毒、外科手術等誘發的全身炎性反應，一直是急診及ICU患者的主要死亡原因，病死率高達30%～70%[1，2]。盡早準確評估膿毒癥患者的病情對于改善預后，提高救治成功率具有重要意義。目前常用的急性生理和慢性健康狀況評分(APACHE II)、序貫器官功能衰竭評分(SOFA)等，可有效預測急危重癥患者的預后，但評估數據繁瑣，操作難度較大[3]。急診膿毒癥病死率評分系統(MEDS)的提出，最初主要針對膿毒癥患者的分層評估，因其所需指標少、操作簡單，近年來已逐漸普及到其他急診感染性急危重癥的病情評估[4]。現對我院收治的膿毒癥患者進行MEDS評分，探討其在急診膿毒癥早期危險分層及預后評估中的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月—2014年6月我院急診科及ICU收治膿毒癥患者62例。入組標準：(1)均符合2001年國際膿毒癥診斷標準[5]，臨床檢查資料齊全；(2)年齡18～80歲，非手術外傷者；(3)排除入院24 h內死亡者，重大手術、腫瘤、心肝腎功能不全者。其中男37例，女25例；年齡38～77(57.3±4.8)歲。原發病：重癥肺炎27例，重癥胰腺炎15例，膽道感染10例，腹腔感染8例，藥物中毒2例。依據膿毒癥的分級標準[6]，將患者按照入院時病情分為3組：膿毒癥組21例，嚴重膿毒癥組24例，膿毒性休克組17例。膿毒癥組12例，女9例，年齡39～74(56.6±4.3)歲；嚴重膿毒癥組男14例，女10例，年齡38～76(57.9±4.9)歲；膿毒性休克組男11例，女6例，年齡40～77(58.1±4.8)歲。按照28 d內的存活情況，將膿毒癥患者分為存活組41例與死亡組21例。

1.2 觀測指標 收集所有患者的性別、年齡、既往病史、意識狀態、是否居住療養院等一般資料，入院24 h內記錄生命體征，檢測血常規、血乳酸、凝血功能、生化等指標，并行血氣分析、X線胸片、痰或外周血的細菌學培養等；同時對患者進行APACHE II、SOFA評分；根據MEDS評分標準進行評分，其中0～4分為極低危險，5～7分為低度危險，8～12分為中度危險，13～15分為高度危險，>15分為極高度危險。

2 結 果

2.1 不同病情程度患者的APACHE II、SOFA、MEDS評分、血乳酸、病死率比較 嚴重膿毒癥組和膿毒性休克組SOFA、血乳酸顯著高于膿毒癥組(P<0.05)，嚴重膿毒癥組與膿毒性休克組比較差異無統計學意義(P>0.05)；APACHE II、MEDS評分：膿毒癥組<嚴重膿毒癥組<膿毒性休克組，差異均有統計學意義(P<0.05)；嚴重膿毒癥組與膿毒癥組病死率均低于膿毒性休克組(P<0.05)。見表1。

表1 不同病情程度患者APACHE II、SOFA、MEDS評分、血乳酸、病死率比較

注：與膿毒癥組比較，aP<0.05；與嚴重膿毒癥組比較，bP<0.05

2.2 存活組和死亡組患者的基本資料比較 死亡組年齡大于存活組，APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸水平均明顯高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 存活組和死亡組患者的基本資料比較

2.3 不同危險分層患者的病死率比較 經χ2趨勢檢驗，隨著危險分層的增加，患者病死率也顯著增高：極低危險組無死亡例數(0/3)、低度危險組為16.7%(2/12)、中度危險組為20.8%(5/24)、高度危險組為46.7%(7/15)、極高度危險組為87.5%(7/8例)，差異均有統計學意義(χ2=4.39，P<0.05)。

2.4 膿毒癥患者預后的多因素Logistic回歸分析 以28 d病死率為因變量，將年齡、APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示，APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸均是28 d病死率的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 膿毒癥患者預后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來，膿毒癥的相關研究取得了較大進展，但其病死率仍居高不下，膿毒癥極易因處理不當發展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克，及其所致多器官功能障礙(MODS)、全身性炎性反應綜合征(SIRS)仍然是急診ICU常見的死亡原因[7，8]。膿毒癥往往病情危急，進展迅速，具有明顯的“時間依賴性”，故盡量短的時間內對患者病情進行準確預判，并根據不同病情程度啟動相應的治療方案，對于改善患者的預后至關重要[9，10]。APACHEII、SOFA評分均是膿毒癥患者的危重程度評分，現已在ICU患者病情嚴重程度評價中廣泛應用，但對于急診患者而言，部分參數難以快速獲取，其有效性和可操作性不足[11]。

MEDS評分具有參數少、分值固定、易于計算等優點，較傳統危重癥評分系統更為方便，研究認為，MEDS評分對于符合膿毒癥、嚴重膿毒癥、SIRS的急診危重患者病情及28 d死亡風險具有較好的預測能力，并可預測急診可疑感染患者1年的遠期病死率[12]。陳云霞等[13]對SIRS患者研究發現，MEDS評分(AUC=0.965)對其28 d病死率的預測價值優于APACHE II評分 (AUC=0.715)。Sankoff等[14]研究結果顯示，MEDS評分的預測價值(AUC=0.88)優于血乳酸(AUC=0.78)。本研究結果顯示，死亡組APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸水平均明顯高于存活組(P<0.05)，且隨著膿毒癥病情的加重，MEDS評分也隨著升高(P<0.05)，說明MEDS與膿毒癥病情及預后具有明顯相關性。同時研究還發現，嚴重膿毒癥組和膿毒性休克組SOFA、血乳酸水平顯著高于膿毒癥組(P<0.05)，但二者在嚴重膿毒癥組與膿毒性休克組之間則無顯著性差異(P>0.05)，提示SOFA、血乳酸水平雖在一定程度上與病情相關，但其對嚴重膿毒癥與膿毒性休克的區分度不高，難以準確反映病情的嚴重程度。

進一步分析顯示，MEDS評分可對急診膿毒癥患者的死亡風險進行分級，隨著MEDS危險分層的增加，患者的死亡風險也逐步升高，提示MEDS評分對急診膿毒癥患者是良好的危險分層工具，可對死亡高危患者進行準確甄別，從而有助于臨床早期干預，減緩或逆轉病情惡化、提高救治成功率。多因素分析顯示，APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸均是28 d病死率的獨立危險因素(P<0.05)，表明MEDS評分與APACHE II評分、SOFA評分同樣可用于預后評價及預測急診膿毒癥患者28 d病死率[15]。

綜上所述，MEDS評分可作為急診膿毒癥患者病情危險分層及預后評估的重要指標，且其實用性優于APACHE II、SOFA評分，尤其適用于病情的早期綜合評價。臨床上，加強對高MEDS分值的患者早期重點監護治療，對提高膿毒癥患者的救治成功率及改善預后具有重要意義。

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Emergency sepsis mortality in emergency department sepsis score value for patients with sepsis in risk stratification and prognosis

DAIXiaoyong,HUAWei,YEYouwen,ZHOUJilan,SHENJian,YANLing.DepartmentofEmergency,YangpuHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

Objective To explore the application value of mortality in emergency department sepsis (MEDS) score for the risk stratification and prognosis of patients with sepsis.Methods Selected 62 cases of patients with sepsis admitted to our hospital from January 2012 to June 2014, according to hospitalized patients' condition, they were divided into sepsis group (n=21),serious sepsis group (n=24), septic shock group (n=17); according to the 28 day survival, they were divided into survival group (n=41) and death group (n=21). Acute physiology and chronic health status score (APACHE II), sequential organ failure (SOFA), MEDS score were evaluated, and blood lactate level were measured, and the survival rate of patients with 28 d were recorded. The risk factors of mortality of 28 d were analyzed by Logistic regression analysis.Results Severe sepsis group and septic shock group's SOFA, blood lactic acid were significantly higher than that in sepsis group (P<0.05), the difference between the severe sepsis group and septic shock group had no statistical significance (P>0.05);APACHE II，MEDS score: sepsis group < severe sepsis group < septic shock group, the differences were statistically significant (P<0.05); severe sepsis group and sepsis group's mortality rate were lower than in septic shock group (P<0.05). Death group patients were older than the survival group, APACHE II score, SOFA, MEDS scores and blood lactate level were significantly higher than those of the survival group (P<0.05); with the aggravation of the disease, sepsis patients' MEDS score, mortality rate was significantly higher (P<0.05); with the increase in risk stratification, the mortality rate was significantly increased (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that, APACHE II score, SOFA, MEDS score and blood lactic acid were independent risk factors for 28 day mortality rate (P<0.05).Conclusion The practicability of MEDS score was better than that of APACHE II and SOFA score, which can be used as an important index in the risk stratification and prognosis of patients with sepsis.

Mortality in emergency department sepsis score;Sepsis; Risk stratification; Prognosis

200090 上海，同濟大學附屬楊浦醫院急診科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.014

2015-07-09)