BiPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氣道壁厚度及血清炎性因子變化

王臻，金曉燕，曾健，潘靜

論著·臨床

BiPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氣道壁厚度及血清炎性因子變化

王臻，金曉燕，曾健，潘靜

目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者經雙水平無創正壓通氣(BiPAP)治療后氣道壁厚度及血清炎性因子的變化。方法 選擇2013年1—12月OSAHS患者42例，BiPAP治療前后對其應用磁共振(MR)檢查咽壁組織的厚度以及軟腭組織，采集血標本進行血清標志物測定并作比較分析。結果 治療后，患者的咽壁組織厚度均得到改善，咽后壁軟腭后區厚度改善為(8.21±2.54)mm，舌后區減至(9.18±3.26)mm，會厭后區減至(5.17±1.73)mm，且咽側壁軟腭后區厚度改善為(2.67±1.25)mm，舌后區減至(0.82±0.53)mm，會厭后區減至(1.96±0.75)mm，和治療前相比，差異均具有統計學意義(t=2.372、7.997、5.570、4.349、7.770、7.796,P<0.05)；治療后，患者的軟腭組織均有所改善，其中截面積縮短為(324.58±23.54)mm2，厚度降低至(10.76±1.52)mm，長度縮短為(28.36±3.58)mm，與治療前相比，差異具有統計學意義(t=14.006、3.507、6.555，P<0.05)。治療后，患者的血清標志物中CRP降低為(6.62±1.74)g/L，IL-6提升為(2.58±1.37)ng/L，8-異前列腺素改善為(37.36±8.74)ng/L，且硝基絡氨酸降低至(0.42±0.19)ng/L，與治療前相比，差異具有統計學意義(t=4.474、2.208、18.788、16.052,P<0.05)。結論 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征會導致患者的氣道壁厚度、腭組織變化和血清炎性因子明顯提升，預先檢測對確定治療措施可起到指導意義。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；氣道壁厚度；軟腭組織；炎性標志物

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見的具有潛在致死風險的疾病，其主要特征是患者在睡眠期間發生缺氧及短暫性呼吸變淺或者呼吸停止，通常嚴重者會導致血管壁缺血[1]。據臨床研究發現，上氣道狹窄和阻塞是OSAHS發病的直接機制，扁桃體肥大、鼻中隔彎曲、軟腭過長、下頜后縮畸形等均可導致上氣道狹窄及阻塞[2]。臨床中，患者通常具有通氣不足、睡眠質量低下、長伴有打鼾、白天過于嗜睡以及夜尿增多等臨床癥狀。據研究發現，很多OSAHS患者伴有氣道炎性反應，而目前的研究表明OSAHS確實和哮喘疾病等一樣會伴有系統性炎性反應，并且在動脈粥樣硬化中的炎性過程極易導致心血管并發癥的發生，對患者造成嚴重的傷害，造成極大的心理負擔，其附帶的臨床癥狀也給患者帶來巨大的生活煩惱[3]。近年來，我院對OSAHS患者BiPAP治療前后的氣道壁厚度和血清炎性因子變化進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1—12月在我院進行治療的OSAHS患者42例, 均符合中華醫學會呼吸病學會睡眠呼吸學組所修訂的“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南”的診斷標準[4]。排除標準：(1)患者患有急性或慢性感染，且本身具有炎性疾病的患者；(2)正在不定期使用呼吸機的患者；(3)患有風濕性疾病且近期具有風濕活動的患者；(4)患者有使用糖皮質激素或其他抗炎性藥物的歷史；(5)具有糖尿病或其他內分泌等疾病的患者；(6)具有哮喘、過敏性鼻炎等過敏體質和肝腎功能不全的患者；(7)患者屬于妊娠期。所有患者中，男24例，女18例，平均年齡(34.6±4.3)歲，平均體質量(52.6±7.5)kg；平均呼吸暫停指數—低通氣指數(apnea-hypopnea index，AHI)為(54.7±7.6)次/h，且最低氧飽和度的平均指數為(64.6±11.4)%，均具有夜晚睡眠打鼾、白天過于嗜睡等癥狀。所有患者中，中度患者(AHI 15～30次/h)22例，重度患者(AHI>30次/h)20例。

1.2 治療方法 采用雙水平無創正壓呼吸機進行治療，選擇Bi-PAP模式，將起始壓力設置為4 cmH2O，吸氣壓力設置為8～25 cmH2O，然后根據整夜多導睡眠圖(polysomnography,PSG)以及經皮血氧飽和度(pulse oximeter，SpO2)進行調節，使患者在睡眠中適應輔助通氣，調定適合的壓力使患者打鼾情況消失，3周為1療程。

1.3 檢測指標與方法

1.3.1 咽壁組織厚度測定：咽壁組織包括咽后壁和咽側壁，其中又分別分為軟腭后區、舌后區以及會厭后區。對咽氣道進行檢測時，要求患者行呼吸平穩，檢測過程中禁止做吞咽的動作，然后采用Philips Gyroscan 1.5T的超導系統，Neck-quad的表面線圈行上氣道掃描。于軟腭后區的軟腭組織中段的平面、舌后區的懸雍垂和會厭尖部之間的平面以及會厭后區的上游離緣向下0.5 cm區域取得3組參數[5]。采用重組軟件將吸氣和呼氣的掃描結果分別進行矢狀位重組，在重組的圖像上，加以重組垂直于咽后壁的軸位，鼻咽喉頂部和鼻中隔后部的相交之處為上界，C5椎體前上緣為下界，在此圖像上，測量軟腭后區、舌后區以及會厭后區的厚度。

1.3.2 軟腭組織(包括截面積、厚度以及長度)的測定：在上述重組矢狀位圖像中，通過觀察圖像中重組的軸位確定出軟腭后區的面積，并測量出舌后區最小面積層的軸面積和前后徑，最后測得軟腭組織長度。

1.3.3 血清炎性標志物檢測：所有患者進行PSG檢測結束之后，及晨醒5 min時進行靜脈血采集5 ml，將其放于抗凝管，并運用離機分離血漿，運用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、8-異前列腺素(8-iso-prostaglandin，8-iso-PG)、硝酸絡氨酸、白介素-6(interleukin 6，IL-6)以及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)等。

2 結 果

2.1 治療前后療咽壁組織的厚度比較 與治療前比較，所有患者治療后的咽后壁厚度、咽側壁厚度均顯著降低，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 42例OSAHS患者治療前后療咽壁組織的厚度比較分析

2.2 治療前后軟腭組織的變化比較 與治療前相比，患者的軟腭截面積縮短、厚度減少長度縮短，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 42例OSAHS患者治療前后軟腭組織的變化比較

2.3 治療前后血清炎性標志物變化比較 與治療前相比，治療后患者的CRP、8-異前列腺素以及硝基酪氨酸等指標均有所下降，差異有統計學意義(P<0.05)；IL-6水平升高，差異具有統計學意義(P<0.05)；而TNF-α差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 42例OSAHS患者治療前后血清指標變化分析

3 討 論

OSAHS在臨床中屬于常見且具有潛在危險性的疾病，是引起動脈粥樣硬化的重要因素，該病對其身體的多個系統均會造成損傷。據統計，按照AHI>5次/h的標準對OSAHS患者進行確診，在我國30～60歲人群中，男性的發病率高達4%，女性高達2%，且發達國家的發病率遠遠高于我國的水平，總發生率高達30%[6]。OSAHS在發展中國家和發達國家的發生率均在逐漸上升，已屬于全球性疾病，且由于該病極易產生一系列的并發癥，屬于全身性疾病。目前醫學界對OSAHS的診斷意識已得到提高和重視，在治療OSAHS患者的過程中，對該病的確診顯得尤為重要[7，8]。

有研究顯示，OSAHS是由于患者在睡眠時其上氣道塌陷而導致阻塞，進而引起患者呼吸暫停及通氣不足，經研究證實，患者的上氣道阻塞多是由于口咽部的軟腭后區、舌后區以及會厭后區發生阻塞[9]。患者在入睡時，取仰臥位，從而導致患者的軟腭向其咽后壁的方向移動，使軟腭后氣道的矢狀徑變得過于狹小，同時舌根部的位置更加靠于其咽后壁，使得舌咽腔的氣道變得更加狹小。患者患有OSAHS癥狀時，通常伴有鼾聲不規則，時而間斷并且十分響亮，白天呈現乏力或嗜睡癥狀，夜晚睡眠中呼吸暫停或通氣不足，并且夜晚由于呼吸暫停而導致夜尿增多，嚴重者出現遺尿癥狀，常伴有晨起頭疼以及智力和記憶力減退的癥狀。嚴重者會導致動脈粥樣硬化的產生，危及患者生命安全[10～12]。

研究顯示，OSAHS患者在呼氣時相中，上氣道的軟腭后區中最小面積層的左右徑要小于吸氣時，則表明OSAHS患者的咽側壁的順應性比正常水平更高。據研究，OSAHS患者咽腔的左右徑狹窄主要是由于咽側壁的厚度增加而導致，而患者在患有OSAHS癥狀的時候，其氣道和全身的炎性反應劇烈增加，隨著病癥的加重，炎性反應相應增加，產生實質器官組織的功能性損傷[13～15]。

由于上氣道的大小根據呼吸的動態而相應地進行變化，因此患者在進行平靜呼吸時進行的掃描并不能對其上氣道的狀態進行確定，且患者在不同呼吸狀態的時候，測得的指標也相應不同，極易導致最終的診斷失誤，故我們建議患者在吸氣或呼氣穩定時對上氣道狀態進行掃描[14，15]。多項研究顯示，患者在進行呼氣時，其軟腭后區的后壁增厚，則氣道在進行呼氣時和吸氣時相比水平偏小。由于患者舌后區的前后徑也在隨著呼氣的變化而變化，其截面積在呼氣時相應增加，因此上氣道狹窄通常發生于軟腭后區。據研究顯示，OSAHS患者在呼氣時，其軟腭的厚度及長度也在相應的增加，其變化和OSAHS的發生具有關聯性[16]。

本次研究中，患者治療前進行檢測時，咽壁組織中咽后壁和咽側壁的軟腭后區、舌后區、會厭后區的指數均有所增加，和治療前相比，指數亦顯著高于治療后，這也符合相關文獻對此的記載，OSAHS會導致患者的咽壁組織發生增厚，患者治療前后檢測血清標志物，其中CRP、8-異前列腺素以及硝基酪氨酸的指標治療后均低于治療前，而IL-6高于治療前，TNF-α無顯著變化，該指標亦符合相關文獻報道[17，18]。由于OSAHS患者軟腭的截面積、厚度以及長度均有所增加，從而導致患者呼吸暫停、通氣不足。

綜上所述，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血清炎性因子和氣道壁厚度指標明顯提升，對患者進行預先檢測對確定治療的措施可起到指導意義。

1 呂迎春,李銀紅.健康教育在治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中的臨床價值[J].現代預防醫學,2012,39(5):1180-1181, 1185.

2 徐小燕,韓春燕.甲狀腺功能減退合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的護理[J].中華護理雜志,2012,47(8):750-751.

3 Kapoor M,Greenough G.Home sleep tests for obstructive sleep apnea (OSA)[J].J Am Board Fam Med,2015,28(4):504-509.

4 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].柳州醫學,2012,35(3):162-165.

5 Sforza E,Pichot V,Martin MS,et al.Prevalence and determinants of subjective sleepiness in healthy elderly with unrecognized obstructive sleep apnea[J].Sleep Med,2015,16(8):981-986.

6 郭霄,張金盈,朱揆.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對冠心病患者造影劑腎病發病率的影響[J].中國動脈硬化雜志,2014,22(12):1255-1258.

7 Bakirci EM,ünver E,Degirmenci H,et al.Serum YKL-40/chitinase 3-like protein 1 level is an Independent predictor of atherosclerosis development in patients with obstructive sleep apnea syndrome[J].Turk Kardiyol Dern Ars,2015,43(4):333-339.

8 金常娥,吳迪,何正強,等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與骨質疏松癥的相關性分析[J].中國骨質疏松雜志,2015,21(1):63-66.

9 幺太成,王賀龍,高文靜,等.頸動脈內膜中層厚度和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相關性研究[J].中國煤炭工業醫學雜志,2008,11(7):967-969.

10 劉新兵,馮六六,黃紅漫,等.無創正壓通氣治療對冠心病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者心律失常影響研究[J].中國循環雜志,2014,29(1):21-25.

11 趙化庭,戴海龍,光雪峰.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血壓關系的研究進展[J].中國心血管病研究,2015,13(1):5-7.

12 曾沖,雷曉明,李韶南,等.阻塞性睡眠呼吸暫停與急性冠脈綜合征的相關性研究[J]. 中國心血管病研究，2013，11(6)：431-434.

13 石宏偉,蒲鵬,鄧偉,等.凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體-1與男性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關性[J].武漢大學學報:醫學版,2014,35(3):403-406.

14 杜向陽,王信杰.持續氣道正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血管內皮細胞及纖溶系統的影響[J].中國煤炭工業醫學雜志，2003,6(5):408-410.

15 王茜,杜敬東，毛華東.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血液流變學指標的變化及意義[J].疑難病雜志，2014，13(12)：1289-1291.

16 彭好,許輝杰,黃魏寧,等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和單純鼾癥者鼾聲的基頻及共振峰分析[J].聽力學及言語疾病雜志,2013,21(1):27-31.

17 于擘,丁明超,石晉,等.正頜手術不同術式治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效回顧分析[J].中華口腔醫學雜志,2015,50(4):202-205.

18 曹祖清,李鴻鵬,張秋,等.連續正壓通氣治療對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者炎癥和氧化應激標記物的影響[J].中國全科醫學,2014,17(13):1495-1498.

19 何家富,李彬,趙玉勤,等.不同程度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者頸動脈內膜中層厚度和炎癥因子的變化及相關性研究[J].實用醫學雜志,2014,30(12):1933-1935.

20 黨焱,李永春.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療進展[J].中國全科醫學,2007,10(15):1296-1298.

The changes of tracheal wall thickness and serum inflammatory factors in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome treated by BiPAP

WANGZhen,JINXiaoyan,ZENGJian,PANJing.DepartmentofRespiratory,TongrenHospitalAffiliatedShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200336,China

Correspondingauthor:JINXiaoyan,E-mail:liux197203@163.com

Objective To investigate the changes of tracheal wall thickness and serum inflammatory factors in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) treated by BiPAP.Methods Selected from January 2013 to December 2013, patients with OSAHS of 42 cases, before and after treatment, using magnetic resonance (MR) to determine pharyngeal wall thickness as well as the soft palate tissue, collected blood samples of serum markers, these indices were measured and compared.Results After treatment, patients' pharyngeal tissue thickness were improved, the posterior soft palate wall thickness was improved to (8.21±2.54) mm, the lingual region reduced to (9.18±3.26) mm, epiglottis region reduced to (5.17±1.73) mm, and the lateral pharyngeal soft palate wall thickness was improve to (2.67±1.25) mm, tongue area reduced to (0.82±0.53) mm, epiglottis region reduced to (1.96±0.75) mm, compared with before treatment, the differences were statistically significant (t=2.372,t=7.997,t=5.570,t=4.349,t=7.770,t=7.796,P<0.05) ; after treatment, patients' soft palate tissues improved, which area is shortened to (324.58±23.54) mm2, the thickness was reduced to (10.76±1.52) mm, length was (28.36±3.58) mm, compared with before treatment, the difference was statistically significant (t=14.006,t=3.507,t=6.555,P<0.05). After treatment, serum mark CRP reduced to (6.62±1.74) g/L, IL-6 upgraded to (2.58±1.37 )ng/L, and 8 ISO prostaglandin improved to (37.36±8.74) ng/L, and nitro tyrosine reduced to (0.42±0.19 )ng/L, compared with before treatment, the difference is statistically significant (t=4.474,t=2.208,t=18.788,t=16.052,P<0.05).Conclusion Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome can lead to a significant increase in the thickness of the airway wall, the indicators of the palate and serum inflammatory factors.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Tracheal wall thickness;Soft palate;Inflammatory markers

200336 上海交通大學醫學院附屬同仁醫院呼吸內科

金曉燕，E-mail:liux197203@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.005

2015-07-16)