復位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)急性損傷的療效比較

楊衡，魯小波，葉俊武

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，四川瀘州646000）

復位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)急性損傷的療效比較

楊衡，魯小波，葉俊武

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，四川瀘州646000）

目的：評價復位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)急性損傷的療效比較。方法：自2006年1月至2012年6月，按照納入及排除標準選取35例患者納入研究，復位內(nèi)固定組（RIF組）17例，關(guān)節(jié)融合組（JF組）18例，隨訪均超過2年。采用VAS、AOFAS調(diào)查問卷方法進行療效評估，采用X線片進行影像學評估足關(guān)節(jié)炎、復位、骨愈合等情況。結(jié)果：35例患者均獲得門診隨訪，平均隨訪27.5個月（25～35個月），與RIF組患者比較，JF組患者在術(shù)后3、6、12、24個月的VAS評分均有明顯降低，在術(shù)后6、12、24個月的AOFAS評分均有明顯增加（P＜0.05）。兩組患者在滿意度比較，JR組滿意度優(yōu)良率高達94%，RIF組滿意度僅達65%，5例(29%)患者行關(guān)節(jié)融合治療。結(jié)論：Lisfranc關(guān)節(jié)急性損傷患者一期行關(guān)節(jié)融合術(shù)的療效確切，尤其適用于Lisfranc關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱及中柱嚴重骨折脫位或單純韌帶損傷患者，具有并發(fā)癥發(fā)生率低、滿意度高等優(yōu)勢，是治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷安全、有效的手術(shù)方式。

Lisfranc骨折脫位；內(nèi)固定；融合；療效

足跗跖關(guān)節(jié)（Lisfranc關(guān)節(jié)）損傷臨床發(fā)病率低，常常容易漏診或誤診[1]，即使早期及時的外科干預(yù)，仍有可能遺留不同程度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性關(guān)節(jié)不穩(wěn)、跟痛癥等后遺癥[2]。近年來，隨著對Lisfranc關(guān)節(jié)復合體損傷認識及重視程度的深入，對于Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位，經(jīng)皮復位螺釘固定術(shù)已經(jīng)成為一種常用且有效的技術(shù)[3]。

回顧文獻，Lisfranc關(guān)節(jié)融合術(shù)僅作為復位內(nèi)固定失敗或嚴重粉碎性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的一種補救性手術(shù)[2]。然而，Lisfranc關(guān)節(jié)融合術(shù)能否一期應(yīng)用于其他類型的Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，能否獲得良好的療效，目前仍存在較大爭議，且對于二者之間的比較研究不多。本研究采用回顧性病例對照分析，比較復位內(nèi)固定（RIF）和關(guān)節(jié)融合（JF）兩種術(shù)式治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者療效，目的在于探討比較一期何種方法更能獲得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準納入標準：①Lisfranc關(guān)節(jié)新鮮骨折脫位，受傷至手術(shù)時間在3周以內(nèi)者；②Lisfranc關(guān)節(jié)閉合性損傷者；③隨訪時間≥2年。排除標準：①陳舊性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷者；②合并踝關(guān)節(jié)其他部位骨折脫位者；③傷前有足痛病史者；④GustiloⅢ度開放性損傷。

1.2 一般資料

2006年1月至2012年6月，按照上述標準共收治Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者35例。男性23例，女性12例，年齡19～61歲，平均年齡32.1±4.1歲。根據(jù)治療方法不同我們將所有Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者隨機分為復位內(nèi)固定組（RIF組）18例和關(guān)節(jié)融合組（JF組）17例。

RIF組共18例，男12例，女6例；年齡19～39歲，平均30.5±5.5歲。致傷原因：交通事故9例，高處墜落6例，籃球時足被踩傷3例。按照Nunley and Vertullo分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例。本組患者損傷至手術(shù)時間為2～12 d，平均6.6± 3.5 d；平均隨訪28.8個月（26～35個月）。18例患者中11例采用閉合復位，7例采用切開復位。

JF組共17例，男14例，女3例；年齡23～61歲，平均35.4±6.1歲。致傷原因：車禍傷7例，高處墜落傷8例，踢足球時扭傷2例。按照Nunley and Vertullo分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型4例。本組患者損傷至手術(shù)治療時間為1～8 d，平均4.5±2.5 d。平均隨訪26.2個月（25～32個月）。17例患者中3例行Lisfranc關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱融合、12例行內(nèi)側(cè)柱和中間柱融合、2例行中柱融合治療。其中3例患者合并楔骨間不穩(wěn)定采用螺釘固定，4例患者因合并第4、5跗跖關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)采用克氏針固定，均不進行融合治療。5例患者一期行內(nèi)固定治療后因足負重后疼痛進行關(guān)節(jié)融合治療，3例患者為第1～2 Lisfranc關(guān)節(jié)單純韌帶斷裂、2例為足Lisfranc關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱及中柱粉碎性骨折。兩組患者在性別、年齡、受傷時間及損傷類型方面術(shù)前基線比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均由同一位創(chuàng)傷科醫(yī)師完成，所有患者均在全身麻醉下進行手術(shù)治療，取仰臥位，術(shù)后創(chuàng)腔放置引流管并彈力繃帶包扎。內(nèi)固定器材由AO公司提供的4.5 mm空心拉力螺釘，由國內(nèi)威高公司提供鋼板，圖1。

RIF組：在C臂定位及監(jiān)測下進行跗跖關(guān)節(jié)復位，經(jīng)皮于跗跖關(guān)節(jié)或楔骨間置入多枚4.5 mm空心拉力螺釘加壓固定。如術(shù)中閉合復位不理想，于第1、2跗跖關(guān)節(jié)或第4、5跗跖關(guān)節(jié)間縱形切開直視下復位，注意保護足背動脈及腓深神經(jīng)。跗跖關(guān)節(jié)損傷主要以空心拉力螺釘固定為主，但如跗跖關(guān)節(jié)嚴重粉碎性骨折脫位，采用跨跗跖關(guān)節(jié)的鋼板螺釘固定。對于第4、5跗跖關(guān)節(jié)損傷患者，我們采用克氏針固定，不進行螺釘固定及融合手術(shù)治療。

JF組：采用第1、2跗跖關(guān)節(jié)或第4、5跗跖關(guān)節(jié)間縱形切口入路，切開后直視下切除跗跖關(guān)節(jié)軟骨及纖維組織，第1～3跗跖關(guān)節(jié)損傷我們采用螺釘或鋼板行跗跖關(guān)節(jié)融合固定。如第4～5跗跖關(guān)節(jié)損傷，我們采用克氏針固定，不進行關(guān)節(jié)融合治療。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后1周患者佩戴支具或石膏夾板固定后開始下地活動，并鼓勵進行臨近關(guān)節(jié)及小腿肌肉康復訓練，術(shù)后6周后在外固定支具保護下開始足部分負重，術(shù)后約10周后開始關(guān)節(jié)功能訓練、步態(tài)訓練。術(shù)后所有患者術(shù)后復查X線片，1年后給予拆除內(nèi)固定。

1.5 隨訪評估

術(shù)后2周、6周、3個月、6個月、12個月、24個月門診隨訪。臨床功能評估：根據(jù)疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）和（American orthopaedic foot&ankle society,AOFAS）AOFAS評分評估臨床功能。采用臨床調(diào)查問卷表形式了解患者是否恢復傷前工作或運動水平及滿意度情況。影像學評估：根據(jù)術(shù)后隨訪進行足負重前后位、側(cè)位及斜位X線片觀察骨折愈合情況，通過CT判定跗跖關(guān)節(jié)融合及退變程度。

1.6統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以x±s表示，兩組患者計量資料的比較采用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗；P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后調(diào)查

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪27.5個月（25～35個月），RIF組平均28.8個月（26～35個月），JF組平均26.2個月（25～32個月）。與RIF組比較，JF組患者在術(shù)后3個月、6個月、12個月、24個月的VAS評分均有明顯降低（P＜0.05，表1），采用AOFAS調(diào)查問卷評估患者臨床功能，JF組患者在術(shù)后6個月、12個月、24個月的AOFAS評分均有明顯增加（P＜0.05，表2）。兩組在滿意度比較，JR組滿意度優(yōu)良率高達94%，RIF組滿意度僅達65%，這主要與患者負重后足疼痛有關(guān)，表3。

2.2 并發(fā)癥

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷后一期行內(nèi)固定患者有5例因足負重后疼痛進行關(guān)節(jié)融合治療，其中3例患者為Lisfranc復合體單純韌帶斷裂、2例為內(nèi)側(cè)柱及中柱粉碎性骨折。兩組患者術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷，術(shù)后無傷口感染、內(nèi)固定松動及斷裂發(fā)生，圖2。

表1 RIF組和JF組患者術(shù)后VAS評分的比較（±s）

表1 RIF組和JF組患者術(shù)后VAS評分的比較（±s）

組別JF組RIF組例數(shù)18 17 t P術(shù)后3個月1.9±0.5 2.2±0.8 2.942 0.004術(shù)后6個月1.7±0.5 2.0±0.5 3.121 0.002術(shù)后12個月1.5±0.5 1.8±0.5 2.840 0.005術(shù)后24個月1.4±0.5 1.5±0.5 3.819 0.000

表2 RIF組和JF組患者術(shù)后AOFAS評分的比較（±s）

表2 RIF組和JF組患者術(shù)后AOFAS評分的比較（±s）

組別JF組RIF組例數(shù)18 17 t P術(shù)后3個月70.4±10.5 62.10±9.1 1.224 0.06術(shù)后6個月79.5±7.5 72.6±6.5 3.574 0.001術(shù)后12個月86.9±4.8 78.5±4.9 3.449 0.001術(shù)后24個月89.8±5.1 82.6±4.4 6.575 0.000

表3 終末隨訪時RIF組和JF組患者的滿意度比較

圖1 男，37歲，左足Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位患者。a.1～3術(shù)前X線片及CT提示：1～2 Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位，Nunley and VertulloⅡ型b.1～2采用4.5 mm空心拉力螺釘進行1～2 Lisfranc關(guān)節(jié)固定。

圖2 男，61歲，左足Lisfranc關(guān)節(jié)骨折保守治療2個月后遺留足痛癥。a.1～2術(shù)前X線片提示：Lisfranc關(guān)節(jié)損傷伴有第4趾骨基底部骨折不愈合、骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。b.1～2采用4.5 mm空心拉力螺釘進行1～3 Lisfranc關(guān)節(jié)融合、第4趾骨基底部骨折采用鋼板螺釘內(nèi)固定治療

3 討論

Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位是骨科的一種難治性疾病。目前，主要采用閉合或切開復位，3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘或鋼板螺釘進行第1～3跗跖關(guān)節(jié)內(nèi)固定技術(shù)，精確復位以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建是治療成功的關(guān)鍵點[4]。隨著對Lisfranc復合體損傷認識的不斷提高與內(nèi)固定手術(shù)方法的改進，越來越多的患者得以避免行Lisfranc關(guān)節(jié)融合術(shù)，大多數(shù)文獻報道滿意的結(jié)果能夠達到50%～95%[5]，但對于創(chuàng)傷較重、特殊損傷類型Lisfranc關(guān)節(jié)或一期處理不當?shù)幕颊呖赡苓z留不同程度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性關(guān)節(jié)不穩(wěn)、跟痛癥等后遺癥，復位內(nèi)固定治療預(yù)后欠佳，需行關(guān)節(jié)融合治療[2]。

近年來，Lisfranc關(guān)節(jié)一期融合術(shù)技術(shù)成熟，能夠獲得可靠的療效，早期融合治療能夠獲得相似、甚至優(yōu)于復位內(nèi)固定術(shù)的臨床結(jié)果，但僅作為Lisfranc關(guān)節(jié)損傷復位內(nèi)固定失敗或嚴重軟骨損傷、嚴重粉碎性骨折脫位、陳舊性損傷及持續(xù)中柱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的一種補救性手術(shù)[6]。Ly TV[7]在一項前瞻性隨機對照研究中納入單純跗跖關(guān)節(jié)急性或亞急性損傷患者41例，平均隨訪42.5個月，發(fā)現(xiàn)融合組能夠恢復至傷前92%的運動水平，切開復位內(nèi)固定組僅恢復至65%。盡管傷前水平不詳，但內(nèi)固定組患者足功能評分較低，75%的患者出現(xiàn)復位丟失并發(fā)展成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Henning JA[8]在一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)所有類型Lisfranc復合體損傷患者，在臨床功能方面，內(nèi)固定術(shù)與融合術(shù)療效無差異，然而在再手術(shù)率方面，融合組明顯低于內(nèi)固定組（17%vs79%，P＜0.05），內(nèi)固定組在術(shù)后12～14周后需進行內(nèi)固定取出，但需進一步研究證實何種類型損傷的患者需要進行早期關(guān)節(jié)融合治療。這與本組研究結(jié)果相一致，Lisfranc關(guān)節(jié)急性損傷術(shù)后在VAS及AOFAS評分方面，融合組明顯優(yōu)于復位內(nèi)固定組，RIF組術(shù)后5例（28%）患者因出現(xiàn)足負重后疼痛進行二期關(guān)節(jié)融合治療，其中3例患者為Lisfranc復合體單純韌帶斷裂、2例為內(nèi)側(cè)柱及中柱粉碎性骨折脫位。因此，筆者認為Lisfranc關(guān)節(jié)融合術(shù)后療效確切，并發(fā)癥少，尤其對于單純韌帶斷裂及嚴重粉碎性骨折脫位患者需要引起足夠的重視，建議術(shù)前需詳細說明預(yù)后可能較差，建議一期或二期進行融合治療。

Lisfranc關(guān)節(jié)融合治療注意事項：①手術(shù)入路的選擇：手術(shù)切口部位主要取決于Lisfranc關(guān)節(jié)融合部位[9]，內(nèi)側(cè)及中柱融合我們采用第1～2跖骨、第2～3跖骨間入路，并可以向第2趾蹼及近端延伸，外側(cè)柱采用第4～5跖骨間入路；②在融合時需直視下復位固定[10]，避免損傷趾間血管神經(jīng)束，尤其第1～2跖骨間入路，避免損傷足背動脈，否則可能發(fā)生足骨筋膜綜合征；③Lisfranc關(guān)節(jié)外側(cè)柱不建議融合術(shù)[11]：筆者采用克氏針進行Lisfranc關(guān)節(jié)部分融合術(shù)（足內(nèi)側(cè)柱及中柱融合）。Mulier[12]比較16例ORIF在嚴重部分融合組（5例），完全融合（外側(cè)柱融合6例）。30個月隨訪發(fā)現(xiàn)，部分融合組臨床功能明顯優(yōu)于完全融合術(shù)（足內(nèi)側(cè)、中柱及外側(cè)柱融合），這可能與足外側(cè)柱具有一定的活動度以便能夠更好的緩沖、分散足負重后的應(yīng)力有關(guān)；④Lisfranc關(guān)節(jié)融合順序為第2、1、3跗跖關(guān)節(jié)，術(shù)中需邊融合邊評估Lisfranc關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，尤其有可能合并楔骨間不穩(wěn)定以及Chopart損傷，需進行螺釘或克氏針固定治療；⑤如關(guān)節(jié)融合術(shù)后無內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，可以不作常規(guī)內(nèi)固定取出治療，外側(cè)柱移動度較大，建議采用克氏針彈性固定6周后取出克氏針，并根據(jù)骨愈合情況進行負重康復訓練。

綜上所述，根據(jù)本研究結(jié)果，筆者認為Lisfranc關(guān)節(jié)急性損傷一期行關(guān)節(jié)融合術(shù)的療效確切，甚至優(yōu)于復位內(nèi)固定組，尤其適用于Lisfranc關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱及中柱嚴重骨折脫位或Lisfranc關(guān)節(jié)單純韌帶損傷患者，早期堅強固定，以達到堅強的骨性融合。但本組研究病例數(shù)偏少，尤其對Lisfranc關(guān)節(jié)損傷未進行亞型分類的統(tǒng)計學比較。同時，對足運動負荷要求較高的運動員患者是否能夠繼續(xù)從事原工作水平，需要納入更多病例資料，遠期治療效果有待于進一步長期隨訪觀察，我們將在今后的臨床工作中繼續(xù)密切隨訪觀察。

1.Trevino SG,Kodros S.Controversies in tarsometatarsal injuries[J].Orthop Clin North Am,1995，26(2):229-238.

2.Panagiotis Stavlas,Craig S,Roberts,et al.The role of reduction and internal fixation of Lisfranc fracture-dislocations:a systematic review of the literature[J].International Ortho-paedics,2010,34(8):1083-1091.

3.許樺,畢大衛(wèi),馬海濤,等.手術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷13例的療效分析[J].中國骨傷，2013,26(4):344-346.

4.Stavlas P,Roberts CS,Xypnitos FN,et al.The role of reduction and internal fixation of Lisfranc fracture-dislocations:a systematic review of the literature[J].Int Orthop.2010,34(8):1083-1091.

5.Rosenbaum A,Dellenbaugh S,Dipreta J,et al.Subtle injuries to the Lisfranc joint[J].Orthopedics.2011,34(11): 882-887.

6.Kyriacos I,Eleftheriou,Peter F,et al.Lisfranc injuries:an update[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2013,21 (6):1434-1446.

7.Ly TV,Coetzee JC.Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries:primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation.A prospective,randomized study[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(3): 514-520.

8.Henning JA,Jones CB,Sietsema DL,et al.Open reduction internal fixation versus primary arthrodesis for lisfranc injuries:A prospective randomized study[J].Foot Ankle Int 2009,30(10):913-922.

9.張澤坤,丁建平,李玉清,等.Lisfranc韌帶損傷的多層螺旋CT及MRI表現(xiàn)[J].中華放射學雜志，2009,43 (12):1295-1298.

10.Troy S,Watson,Paul S,et al.Treatment of Lisfranc Joint Injury:Current Concepts[J].J Am Acad Orthop Surg，2010,18(12):718-728.

11.Aronow MS.Joint preserving techniques for Lisfranc injury [J].Tech Orthop，2011,26(1):43.

12.Mulier T,Reynders P,Dereymaeker G,et al.Severe Lisfrancs injuries:primary arthrodesis or ORIF[J]?Foot Ankle Int，2002,23(10):902-905.

（2014-12-24收稿）

Comparison treatment of efficacy of acute lisfranc joint injury by primary arthrodesis and by reduction and internal fixation

Yang Heng,Lu Xiaobo,Ye Junwu
Department of Orthopaedics，the Affiliated hospital of luzhou medical college

Objective:To compare the therapentic effect of primary arthrodesis with reduction and internal fixation in the treatment of acute Lisfranc joint injury.Methods:Thirty-five patients with acute Lisfranc joint injury were enrolled in retrospective study.Seventeen patients were treated with open reduction and internal fixation,and eighteen patients were treated with primary arthrodesis.The patients were followed-up for an average of 42.5 months.Evaluation was performed by clinical examination,radiography,the American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)Midfoot Scale,Visual Analog pain Scale（VAS）,and a clinical questionnaire. Results:Two years postoperation,the mean AOFAS Midfoot score was 82.9 points in the open-reduction group and 89.8 points in the arthrodesis group(P＜0.005).Five patients in the open-reduction group had persistent pain with the development of deformity or osteoarthrosis,and they were eventually treated with arthrodesis.The patients who had been treated with primary arthrodesis their postoperative degree of satisfaction was 94%,whereas in open-reduction group the satisfaction degree was only 65%(P＜0.005).Conclusions∶Primary arthrodesis appears to have a better outcome than open reduction and internal fixation in treating Lisfranc joint injuries.

Lisfranc fracture dislocation；Internal Fixation；Arthrodesis；Therapy

R699.8

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.02.012

楊衡（1977-），男，主治醫(yī)師，研究生在讀，E-mail：yyhhttxxll@163.com

魯曉波（1963-），男，教授，碩士