水輔助腸鏡和傳統注氣腸鏡的比較—meta分析

廖婧媛，楊丹，顏瓊，鄧明明

（四川省瀘州醫學院附屬醫院消化內科，四川瀘州646000）

水輔助腸鏡和傳統注氣腸鏡的比較—meta分析

廖婧媛，楊丹，顏瓊，鄧明明

（四川省瀘州醫學院附屬醫院消化內科，四川瀘州646000）

目的:確認水輔助腸鏡和傳統注氣腸鏡在患者的耐受度、成功率、操作時間、病變檢出率及患者的重復檢查率等方面的優劣程度，對臨床行結腸鏡檢查進行指導。方法:通過對Medline,Embase,PubMed,Cochrane Central Trials,中國期刊全文數據庫(CNKI)和中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等數據庫的檢索（時間截止于2014年9月），兩名作者對納入文獻進行了質量評價和數據提取，爭議的部分，由第三方裁定，所有的統計分析都根據是否存在異質性而分別運用了隨機效應模型及固定效應模型使用STATA軟件完成的。結果:包括2312名患者的10篇研究文獻被納入，結果顯示：水輔助腸鏡的達盲時間(1.646; 95%CI:1.219～2.073;P=0.000)及總操作時間(2.111;95%CI:1.508～2.713;P=0.000)比注氣腸鏡更長，達盲率(OR:0.868;95% CI:0.368～2.047;P=0.747)及息肉檢出率(OR:1.084;95%CI:0.622～1.889;P=0.776)兩者相當；而水輔助腸鏡的疼痛評分(-1.489;95%CI:-1.893～-1.086;P=0.000)和麻醉鎮靜率更低(OR:0.421;95%CI:0.328～0.539;P=0.000)；腺瘤檢出率(OR: 1.239;95%CI:1.034-1.486;P=0.020)及患者的重復檢查率(OR:2.298;95%CI:1.614！3.271;P=0.000)更高。結論:水輔助腸鏡雖然時間更長，但在減少患者痛苦、腺瘤檢出率以及患者的隨訪復查等方面優于傳統注氣腸鏡，是一種更舒適及高效的方法。

水輔助腸鏡；注氣腸鏡；結腸鏡檢查；Meta分析

在臨床上，結腸鏡檢查已經被作為消化系統的常規檢查而被廣泛應用，在診斷結直腸疾病方面扮演著非常重要的角色，尤其是在篩查結直腸腫瘤方面，一直被當做診斷的“金標準”[1]。然而,對于接受檢查的部分患者來說，使用傳統的注氣法做結腸鏡檢查是一場極其痛苦的經歷，結腸充氣后的擴張感常常給他們帶來嚴重不適，使這項本應該被廣泛開展的常規檢查遇到了重重阻力[2]。不光如此,注氣法腸鏡的回盲部插管成功率及腺瘤檢出率也同樣不能讓人滿意，影響到該檢查在臨床上的進一步推廣。于是消化內鏡醫生急切的想尋找改進的辦法來改變目前的困境。最初，他們嘗試著用二氧化碳（CO2）注入替代空氣來解決上述問題，但很快大部分的研究都表示CO2注入法并不能減輕被檢查者的痛苦[3]。后來，內鏡醫生將目光投向水輔助腸鏡。1982年，注水法最早被當做注氣腸鏡的輔助方法而被提出來[4]。在接下來的時間里，水輔助腸鏡以注水腸鏡和水交換腸鏡（最早報道于2007年[5]）兩種模式飛速發展起來，并逐漸流行起來。近年來，有很多相關文章被發表，甚至已經有幾篇將水輔助腸鏡和傳統注氣腸鏡進行比較的Meta分析文章發表，但卻始終沒有定論。因此，水輔助腸鏡在臨床上并沒有像想象中那些被廣泛接受、普及運用，究竟水輔助腸鏡是否真的優于注氣腸鏡需要一個更清晰的定論。所以我們選取了近幾年最新最有價值的隨機對照實驗（RCTs）來進行Meta分析，期望得到一個有效又實用的結論。

1 研究方法

1.1 文獻檢索

搜索的資料庫主要包括：Medline,Embase, PubMed,Cochrane Central Trials，CNKI和CBM等，我們仔細檢索了截止2014年9月的所有將水輔助同注氣腸鏡進行對比研究的文章，Medline,Embase, PubMed,Cochrane Central Trials等外文平臺檢索策略為：("water"[MeSH Terms]OR"water"[All Fields] OR("air"[MeSH Terms]OR"air"[All Fields]))AND" Colonoscopy"[MeSH Terms]。在CNKI和CBM等中文數據庫則以“注氣”“注水”“水交換”“水輔助”及“結腸鏡檢查”等為關鍵詞，運用邏輯符、通配符和范圍運算符等制定檢索式，采用主題詞和自由詞相結合的方法進行檢索。在篩選文獻過程中，這些被檢出文章的引用文獻也非常重要，且與我們的主題密切相關，于是也著重進行了檢索。

1.2 篩選標準

以下是初步搜索的納入標準：①隨機對照試驗(RCTs)；②被檢查人群為成年人；③研究所采取的方法為注氣法或注水法或水交換法或者三者兼有；④重復報道的試驗選擇最新的、數據最多的；⑤結果評估指標為：疼痛評分、達盲率、達盲時間、總操作時間、麻醉鎮靜率、息肉檢出率、腺瘤檢出率及重復檢查率等。

排除標準：①被檢查者有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器嚴重疾病可能影響檢查正常完成的；②既往有結直腸手術病史的；③未能提供試驗相關完整數據的。

1.3 數據析取

數據析取由兩位作者獨立完成，有分歧的部分由大家共同討論解決。如有分歧,協商討論解決,必要時征求第三方處理不一致結果。以下要素被我們從選取的文獻中提取出來：第一作者、發表時間、發表國家、語言、出版格式、病人的數量、性別及年齡、鎮靜模式、疼痛評分、達盲率、達盲時間、總操作時間、麻醉鎮靜率、息肉檢出率、腺瘤檢出率及重復檢查率等。

1.4 質量評定

本文所選取的病例對照研究基本上都是隨機對照試驗，因此選擇了Cochrane偏倚風險評估工具進行評估[6]，基于該評估工具判斷偏倚風險的具體標準，兩位作者完成了所有數據的質量評定，凡是存在分歧的地方均通過他們的討論后共同裁定，必要時征求第三方意見。最終的評分情況通過統計學軟件RevMan5.0制作如圖1所示。

圖1 質量評定圖表

1.5 統計分析

本文進行統計分析所使用的軟件為STATA Software,版本為12.0 SE.在Meta分析的數據量統計中，比值比（odds ratios，OR）和95%可信區間（95% confidence intervals，95%CI）被用于二分類資料，加權均數差（weighted mean difference，WMD）和95%可信區間被用于連續資料。P＜0.05即被認為有統計學意義。在進行Meta分析前，先通過計算Inconsistency(I2)來進行異質性的判斷，I2等于25%、50%和75%分別代表異質性低、異質性中等、異質性高[7]。大體來說，I2＜50%就被認為文章中的異質性是可以被接受的。若異質性可接受，就選擇Mantel-Haenszel（M-H）固定效應模型來完成Meta分析；若異質性明顯，則選擇DerSimonian-Laird(DL)隨機效應模型。各個分組的偏倚情況均采用漏斗圖進行了分析，具體見下文。

2 結果

2.1 研究文章的選取

最初，我們從數據庫中初篩出254篇文章。其中有172篇通過瀏覽文章題目及摘 要后由于不切題或為重復文獻而被排除，凡是重復文獻均選取最新、數據最全者。通過進一步的仔細閱讀文章具體內容，又有44篇文章因為沒有水輔助腸鏡及注氣腸鏡兩者之間的對比研究而被剔除，28篇不是RCT或者僅為低質量RCT的被淘汰，通過全體作者的討論，本文選取了以下10篇文章來完成Meta分析[8-17](圖2)，表1中所示的即為這10篇文章的基本要點，同時將文章中的數據分為以下八組進行統計學分析：疼痛評分、達盲率、達盲時間、總操作時間、麻醉鎮靜率、息肉檢出率、腺瘤檢出率及重復檢查率，表2及表3。

圖2 文章篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的分組數據(1)

表3 納入文獻的分組數據（2）

八組數據經統計分析所得森林圖及漏斗圖如圖3及圖4中所示，具體各組結果如下：

圖3 森林圖匯總

圖4 漏斗圖匯總

2.2 疼痛評分

7篇文章提供了疼痛評分項目的相關統計數據，疼痛的量化評分時根據直觀類比標度(VAS)來計算的（圖5），范圍0到10，0=無任何痛苦，10=可以想象到的最痛苦的極限。I2=76.8%，選取隨機效應模式進行分析，結果顯示水輔助法與傳統的注氣法相比，能顯著降低接受檢查的患者的痛苦程度(-1.465;95%CI∶-1.840～-1.091;P=0.000;圖3A)。漏斗圖基本對稱，提示偏倚較小(圖4A)。

圖5 直觀類比標度（VAS）

2.3 達盲率

有10篇文章都提供了盲腸插管成功率的數據，I2=60.4%，選擇隨機效應模型進行分析，結果顯示，兩種方法在達盲成功率上沒有顯著的區別(0.868;95 %CI∶0.368～2.047;P=0.747；圖3B)。漏斗圖無明顯不對稱（圖4B）。

2.4 達盲時間（min）

有10篇文章均提及了到達盲腸插管時間，但只有8個研究提供了達盲時間的平均值及標準差，故只選取了這8篇文章中的數據進行統計。I2=0.0%，采用固定效應模式進行分析，結果提示，傳統的注氣法比水輔助法需要更少的時間(1.646;95%CI∶1.219～2.073;P=0.000;圖3C)。如圖4C中所示，該Meta分析不存在明顯的偏倚。

2.5 總操作時間(min)

8篇文章提供的數據幫助了我們完成總操作時間的分析對比，I2=49.7%，選用固定效應模式，結果顯示，傳統的注氣腸鏡比水輔助方法需要更少的操作時間(2.111;95%CI∶1.508～2.713;P=0.000;圖3D)。如圖4D中所示，并沒有明顯的偏倚。

2.6 鎮靜麻醉率

6篇文章提供了我們統計分析在腸鏡檢查中需要麻醉或鎮靜率的相關數據，所有患者在一開始時都是被要求進行無麻醉或無鎮靜劑的檢查，根據患者的耐受度及需求，他們可以在操作過程中要求使用麻醉或鎮靜藥品。I2=0.0%，選擇固定效應模式進行統計分析。結果顯示，使用水輔助方法行腸鏡檢查的病人更少需要用藥(0.421;95%CI∶0.328～0.539; P=0.000;圖3E)。本組分析沒有明顯的偏倚(圖4E)。

2.7 息肉檢出率

6篇文獻提供了有關息肉檢出率的數據，I2= 78.3%，選擇隨機效應模型進行分析。結果顯示，兩種方法的結腸鏡檢查在息肉檢出方面沒有明顯的統計學差異(1.084;95%CI∶0.622～1.889;P=0.776;圖3F)。并且漏斗圖沒有顯示明顯的不對稱(圖4F)。

2.8 腺瘤檢出率

9篇文獻提供了分析腺瘤檢出率的相關統計數據，I2=46.2%，選擇固定效應模式進行分析。結果顯示，水輔助腸鏡比注氣腸鏡有更高的腺瘤檢出率(1.239;95%CI∶1.034～1.486;P=0.020;圖4G)。漏斗圖形狀是基本對稱的，說明不存在明顯的偏倚(圖4G).

2.9 重復檢查率

重復檢查率是指愿意以同一方法再次進行結腸鏡檢查的患者比率，對于患者的隨訪依從性有重要意義。6篇文章提供了我們需要的相關統計學數據，I2=0.0%，運用固定效應模式進行分析。得出的結論是，用水輔助法進行結腸鏡檢查的患者更愿意再次重復檢查(2.298;95%CI∶1.614～3.271;P=0.000;圖3H)。在本組Meta分析中，偏倚不明顯(圖4H)。

3 討論

在過去的幾十年里面，結腸鏡檢查在臨床診療工作中變得越發重要，并飛速發展。雖然人們不斷的進行改革創新，運用了各種各樣先進的儀器設備，但仍有一些問題始終困擾著消化內鏡醫生，比如：如何減輕患者的痛苦，如何提高檢查的成功率及病變的診斷率。因此，內鏡醫生意識到，除了儀器設備的更新，操作技術上的改進也是迫切需要的，他們嘗試了一系列的努力改進，也遇到了很多的困難與失敗，單人腸鏡技術也在近年來流行起來[18]，對減輕患者痛苦方面有一定效果，卻也無法解決更多的問題，于是大家將目光投向水輔助腸鏡。雖然在很多研究文章中將注水腸鏡及水交換腸鏡明顯區分開來，分別定義為兩種不同的方法，但其實在實際操作中，具體的注水或者水交換的方法并不是固定的，比如水的用量、溫度，切換水泵及空氣泵的時機，各個操作者都有自己的習慣及觀念，很難統一。所以在本文中，我們主要關注的是以水來代替空氣的注入，即水輔助方法為技術改進的關鍵點，用嚴謹的Meta分析來得出相應的結論，水輔助腸鏡是否真的比傳統注氣腸鏡更高效、更易推廣。

在患者的耐受度方面，本文的Meta分析結果提示，水輔助方法可以明顯減輕患者的痛苦(-1.489; 95%CI∶-1.893～-1.086;P=0.000)，更少的患者在操作過程中因無法耐受而要求使用麻醉或鎮靜藥物(OR∶0.421;95%CI∶0.328～0.539;P=0.000)，更多的患者有意愿以同樣的水輔助方法再次進行結腸鏡檢查(OR∶2.298;95%CI∶1.614～3.271;P=0.000)，以上結果均很好的說明了，水輔助方法使患者更容易耐受結腸鏡檢查，減少了患者的痛苦及恐懼心理。

在插管成功率及耗時方面，雖然可能由于腸鏡檢查醫師們對傳統注氣方法更熟悉及熟練，所以水輔助腸鏡相對而言需要更長一些的達盲時間(1.646; 95%CI∶1.219～2.073;P=0.000)及總操作時間(2.111;95%CI∶1.508～2.713;P=0.000)，但是兩者的盲腸插管成功率卻沒有明顯的差異(OR∶0.868; 95%CI∶0.368～2.047;P=0.747)。而就像上一段中已討論的，雖然水輔助腸鏡耗時稍長，但并沒有給患者帶來更大的痛苦，甚至患者的耐受度還更佳，所以耗時問題并不是非常重要，而且很有希望在醫師們熟悉、熟練新方法后得到解決。

在病變檢出率方面，作為結腸鏡檢查的終極目的，病變的檢出及診斷才是最重要的，我們選取了息肉及腺瘤的檢出率作為代表，Meta分析的結果顯示，兩種方法的息肉檢出率并沒有明顯的統計學差異(OR∶1.084;95%CI∶0.622～1.889;P=0.776)，但水輔助腸鏡的腺瘤檢出率卻明顯高于傳統注氣法(OR∶1.239;95%CI∶1.034～1.486;P=0.020)，這對于臨床的診療工作具有極大的意義。

當然，本文的統計分析依然存在一些不足之處，第一，我們篩選的文章均是以英文發表的，很容易存在發表偏倚；第二，有3組數據的分析是存在異質性的，雖然我們采用的隨機效應模型，但對結果仍可能存在影響，而這些異質性的產生可能與各篇研究文獻的研究設計、人群分布、數據提取方法等不同有關；第三，絕大多數入選文章的試驗對象均來自歐美，來自亞洲的數據僅一組，故Meta分析的結果可能受到限制。

總的來說，本篇Meta分析的結論還是明確的，水輔助腸鏡與注氣腸鏡相比，雖然達盲及總過程耗時稍長，但是盲腸的插管成功率及息肉的檢查率均沒有明顯差異，而在減輕患者痛苦、減少麻醉鎮靜藥物的使用、患者的重復檢查率及腺瘤的檢出率等方面，水輔助腸鏡明顯更有優勢。因此我們得出結論，水輔助腸鏡確實在患者的耐受度、依從性及腺瘤檢出率等方面優于傳統注氣腸鏡，是一種更舒適及高效的方法。當然，還有很多相關的細節因素，如：水輔助腸鏡對腸道準備的要求更高[19]，腸道準備差的患者則需用注氣法完成檢查，以及水輔助腸鏡的具體費用、并發癥等問題，還有待于進一步的研究探索。

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（2014-12-22收稿）

作者投稿系統http∶//xb.lzmc.edu.cn/

Water-aided conlonoscopy versus traditional air insufflation colonoscopy: A meta-analysis

Liao Jingyuan，Yang Dan，Yan Qiong，Deng Mingming
Department of Gastroenterology,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College

Objective:To confirm if water-aided method for colonoscopy is better than air insufflation method in patients’endurance,successful intubation rate,operation time,lesion detection rate,and so on.Methods: Relevant studies that compared wate-aided method with air insufflation for colonoscopy in detabases of Medline, Embase,PubMed,Cochrane Central Trials,CNKI and CBM were retrieved up to September 2014.Statistical analysis was performed by meta-analysis using fixed effect model or random effect model depending on the heterogeneity among the trails.Results:10 studies involving 2312 patients were included.Water-aided colonoscopy took longer cecal intubation time(1.646，95%CI∶1.219 to 2.073，P=0.000)and total retrieved time (2.111，95%CI∶1.508 to 2.713，P=0.000)compared to the air insufflation colonoscopy,but the cecal intubation rate(OR∶0.868，95%CI∶0.368 to 2.047，P=0.747)and polyp detection rate(OR∶1.084，95%CI∶0.622 to 1.889; P=0.776)were comparable.Besides,water-aided method had lower pain score(-1.489，95%CI∶-1.893 to-1.086，P=0.000),lower sedation/analgesia rate(OR∶0.421，95%CI∶0.328 to 0.539，P=0.000)，higher adenoma detection rate(OR∶1.239，95%CI∶1.034 to 1.486，P=0.020)and higher rate of patient’s willing to repeat(OR∶2.298，95%CI∶1.614 to 3.271，P=0.000).Conclusion:Although the water-aided method takes longer time for colonoscopy,it is more comfortable,more acceptable and more effective than the traditional air insufflation method.

Water-aided colonoscopy；Air insufflation colonoscopy；Meta-analysis

R574.6

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.02.005

廖婧媛（1988-），女，醫師，大學本科，E-mail:459805439@qq.com

鄧明明（1961-），女，教授，大學本科