軟骨母細胞瘤20例臨床病理分析*

羅華，肖秀麗，蔣堃，楊志惠

（瀘州醫學院附屬醫院病理科，四川瀘州646000）

軟骨母細胞瘤20例臨床病理分析*

羅華，肖秀麗，蔣堃，楊志惠

（瀘州醫學院附屬醫院病理科，四川瀘州646000）

目的：探討軟骨母細胞瘤的臨床、影像學、病理形態學和免疫組化特征，明確病理診斷及鑒別診斷。方法：收集我院1998年至2014年經病理證實的20例軟骨母細胞瘤，用HE和免疫組化方法進行病理學觀察，同時分析其臨床和影像學特點。結果：20例患者中男性13例，女性7例，多發于青少年，平均年齡17歲，＞20歲者4例。最常見的部位是長骨（75%），尤其是股骨、脛骨和肱骨，其他部位5例。X線通常表現為骨骺或骨突部位圓形或卵圓形地圖狀溶骨性骨質破壞，邊界清楚，常有薄層邊緣硬化，破壞區常見細小的斑點狀鈣化或骨化陰影，很少膨脹性改變和骨膜反應。1例有局部骨皮質破壞合并動脈瘤樣骨囊腫。鏡下軟骨母細胞瘤由增生的軟骨母細胞、粉紅色軟骨樣基質及散在破骨樣巨細胞組成，“窗格樣鈣化”和免疫組化軟骨母細胞S-100（+）對正確診斷十分重要。結論：掌握軟骨母細胞瘤的臨床、影像學、病理形態和免疫組化特征，對軟骨母細胞瘤的病理診斷及鑒別診斷具有重要意義。

軟骨母細胞瘤；病理診斷；免疫組化；鑒別診斷

軟骨母細胞瘤是一種良性軟骨性腫瘤，約占原發性骨腫瘤1%[1-2]，好發于骨骼發育階段長骨骨骺及骨突，尤其是股骨遠、近端、脛骨近端和肱骨近端，好發年齡10～19歲。但也有少數發生于不典型部位，如短骨、扁骨、中軸骨等，此時往往伴有不典型的年齡和X線表現，即便是典型部位的軟骨母細胞瘤由于瘤細胞構成較多樣、密集，容易造成臨床、影像甚至病理的誤診。本文收集20例軟骨母細胞瘤，對其進行臨床、影像學、病理形態和免疫組化特征分析。

1 材料與方法

1.1 材料

收集瀘州醫學院附屬醫院1998年至2014年經病理確診的20例軟骨母細胞瘤病例，對其臨床、影像學、病理資料作回顧性分析。

1.2 方法

術前活檢和術后切除標本均經4%中性甲醛液固定，骨組織經脫鈣處理、常規脫水、石蠟包埋，4 μm切片，HE染色。免疫組化采用EnVension法。抗體選用S-100、Vimentin、CD68、Ki-67。試劑購自成都基因公司。

1.3 結果判定

S-100為胞質和胞核陽性，Vimentin為胞質陽性，Ki-67為胞核陽性，CD68為胞質陽性。

2 結果

2.1 臨床特征

20例患者中男性13例，女性7例，男女之比為1.86∶1，發病年齡8～40歲，平均17歲，其中＜10歲1例，＞20歲4例。在典型部位長骨骨骺及骨突15例(1例通過骺板累及干骺端，14例局限于骨骺及骨突)，其中股骨5例（25%），脛骨6例（30%），肱骨4例（20%）；其它不典型部位5例（25%），其中短骨1例，扁骨3例，中軸骨1例。臨床癥狀缺乏特異性，以局部不同程度疼痛最常見，此外還可有局部腫脹、活動受限、肢體麻木等，患者病程12 d至5年不等。

2.2 影像學改變

20例影像學改變為圓形或卵圓形溶骨性骨質破壞區，密度不均勻，邊界清楚，膨脹性改變不明顯，其中16例（80%）可見細小的斑點狀鈣化或骨化陰影，13例（65%）在病灶周圍有薄層硬化邊緣（圖1～4），1例骨皮質破壞，1例病灶跨越骺板合并動脈瘤樣骨囊腫，無一例見骨膜反應。

圖1 DR片示右肱骨骨端類圓形溶骨性骨質破壞，邊界清楚，可見細小斑點狀鈣化，邊緣有淺淡硬化

圖2 DR片示左脛骨平臺多房性溶骨性骨質破壞，密度不均，邊界清楚，周圍有薄層硬化邊緣

圖3 MRI片示左股骨頭類圓形骨質破壞區，邊界清楚，骨質信號異常

圖4 CT片示左脛骨平臺地溶骨性骨質破壞，邊界清楚，其內見細小斑點狀鈣化、骨化影，周圍骨質硬化

2.3 病理形態

肉眼觀，刮出物呈棕色-暗紅色，似肉芽組織，可有砂粒感；手術切除標本腫瘤直徑常常＜5 cm，平均2.8 cm，多呈類圓形或分葉狀，邊界清楚，切面紅褐色夾雜灰白區，質地松脆，可見出血、壞死以及囊性變。鏡下，20例軟骨母細胞瘤均由三種基本成分組成：①軟骨母細胞：豐富，彌漫或片狀分布，細胞中等大小，形態單一，圓形或多邊形，細胞邊界清楚，胞質透明或輕度嗜酸性，核圓形或卵圓形，染色質細顆粒狀分布均勻，核仁不明顯，核膜厚，易見縱行核溝(圖5)。

圖5 軟骨母細胞形態單一，彌漫或片狀分布，圓形或多邊形，細胞邊界清楚，胞質透明或輕度嗜酸性，細胞核可見縱行核溝（HE×400）

1例軟骨母細胞有灶性不典型性，核不規則增大和深染，可見核分裂，但無病理性核分裂；②軟骨樣基質：呈特征性的粉紅色均質狀而不是其它軟骨性腫瘤的淡藍色，量多少不等，可呈片塊狀、條索狀、結節狀、地圖狀，其間可夾雜軟骨母細胞（圖6），

圖6 示軟骨母細胞、軟骨樣基質、破骨樣巨細胞3種成分，軟骨樣基質呈粉紅色均質狀，其間夾雜軟骨母細胞（HE× 400）

20例均未見分化成熟的透明軟骨；③破骨樣巨細胞：數量多少不定，散在分布，在出血、壞死灶附近尤為多見。除上述三種基本成分外，灶性鈣化也是本瘤的重要特點，鈣鹽沉著多少不等，少者常呈線狀圍繞在軟骨母細胞周圍，形成特征性窗格樣鈣化（圖7）。

圖7 窗格樣鈣化（HE×400）

本文17例（85%）有灶性鈣化，7例（35%）有窗格樣鈣化，3例有出血、壞死、囊性變，1例局部骨皮質破壞，1例合并動脈瘤樣骨囊腫。

2.4 免疫組化

20例顯示軟骨母細胞Vimentin（+）、S-100(+) (圖8)，證實了腫瘤細胞軟骨分化的特征和傾向，Ki-67增值指數較低，1例陽性率＞5%，其余均＜5%，破骨樣巨細胞S-100(-)、CD68（+）。

圖8 軟骨母細胞S-100（+）（EnVision法×400）

3 討論

3.1 診斷

軟骨母細胞瘤是一種少見的良性成軟骨性腫瘤，其發生與原發性或繼發性骨化中心有關，因此好發于10～19歲青少年，本組有15例（75%），最常見的典型部位是長骨骨骺和骨突部，尤其是股骨和脛骨[3-4]，本組發生在長骨骨骺和骨突有15例(75%)，骨骺部的腫瘤如體積較大可通過骺板累及干骺端，但腫瘤的主體還在骨骺，如果病變完全局限于干骺端或骨干一般不考慮軟骨母細胞瘤。少數軟骨母細胞瘤發生在不典型部位，如短骨、扁骨[5]、中軸骨，本組有5例（25%）。臨床癥狀以疼痛為主，另外有局部腫脹、活動受限等，但沒有特異性。因此診斷中應重視年齡和部位。

影像學上，典型部位最常見的改變是圓形或卵圓形溶骨性骨質破壞[3，6-7]，密度不均勻，邊界清楚，易見細小的斑點狀鈣化或骨化陰影，病灶膨脹性改變不明顯，周圍常有薄層硬化邊緣，一般無骨膜反應。而不典型部位的軟骨母細胞瘤影像學表現往往不典型，除密度不均的溶骨性骨質破壞外，易見膨脹性改變、病灶邊緣硬化帶較少見，可見骨皮質破壞甚至軟組織浸潤。因此典型的影像學改變，結合典型的部位、年齡，術前對軟骨母細胞瘤能做出初步診斷。但事實上軟骨母細胞瘤術前診斷率低，本文15例典型部位者術前診斷的僅有5例。而不典型部位的軟骨母細胞瘤由于影像學改變不典型，還常常伴有不典型年齡和不典型部位[8]，術前誤診率很高，本文5例不典型部位者全部誤診。

病理形態上：肉眼沒有特異性，鏡下由三種基本成分構成：軟骨母細胞、破骨樣巨細胞和軟骨樣基質，這是診斷本病的基本形態特征，應正確識別和辨認，本組20例中均能觀察到。軟骨母細胞豐富，彌漫或片狀分布，細胞中等大小，形態單一，圓形或多邊形，細胞邊界清楚，胞質透明或粉紅色均質狀，核圓形或卵圓形，染色質細顆粒狀分布均勻，核仁不明顯，核膜厚，易見縱行核溝；有時部分軟骨母細胞有一定異型性，核不規則增大和深染，可見核分裂，但無病理性核分裂，這并不意味著有惡性。軟骨樣基質呈特征性的粉紅色均質狀而不是其它軟骨性腫瘤的淡藍色[8]，量多少不等，可呈片塊狀、條索狀、結節狀、地圖狀，其間可夾雜軟骨母細胞，不應將其誤認為骨樣組織或膠原。軟骨樣基質的灶性鈣化以及窗格樣鈣化是本瘤重要的形態特點，但并不是診斷的必備條件，窗格樣鈣化僅見于約1/3病例[3，8]，本文17例（85%）有灶性鈣化，7例（35%）有窗格樣鈣化，與文獻報道相符。即便完全沒有灶性鈣化以及窗格樣鈣化，只要符合臨床特點、影像學改變和病理形態三要素，也能做出準確診斷。破骨樣巨細胞散在分布，在出血、壞死灶附近尤為多見，數量過多時往往導致誤診。有時腫瘤內有小灶性化生性骨樣組織和骨組織、小灶性壞死、繼發性動脈瘤樣骨囊腫形成，這些并不影響軟骨母細胞瘤的診斷。不典型部位軟骨母細胞瘤盡管伴有不典型年齡和不典型影像學改變，但其基本病理形態特征與典型部位一致，病理醫生對此要有足夠的認識，以免誤診。

免疫組化標記對軟骨母細胞瘤的診斷有一定幫助。一般軟骨母細胞瘤表達S-100蛋白和Vimentin，正常和腫瘤性軟骨包括軟骨母細胞S-100均陽性，S-100陽性表明其軟骨分化，但陰性也不能排除軟骨母細胞瘤的可能，因軟骨分化不明顯的軟骨母細胞瘤S-100可以陰性，脫鈣也可以影響標記結果。

總之，軟骨母細胞瘤的正確診斷必須結合年齡、部位、影像學改變、病理形態以及免疫組化特征。軟骨母細胞瘤由于手術中病灶清除不干凈可復發，復發率從3.6%～38%不等[1，3，9]，也可有局部浸潤，甚至偶有轉移的報道[10]，但不主張用侵襲性軟骨母細胞瘤的診斷，對局部浸潤的情況可在診斷中加以注明[1，9]。3.2鑒別診斷

①骨巨細胞瘤：也好發于長骨骨骺端，與軟骨母細胞瘤有相似的影像學特征，鏡下也可見數量不等的破骨樣巨細胞，兩者容易混淆。但骨巨細胞瘤有以下特征：是成年人的疾病，一般不發生于骺板閉合以前的骨骼生長期；X線局部膨脹明顯，病灶內很少有鈣化、骨化陰影，病灶周圍也無硬化帶形成；鏡下單核間質細胞邊界不清，核型規則，一般看不到核溝，核的形態和巨細胞中核的形態相似，免疫標記S-100陰性，P63陽性[3，8]，瘤細胞間無粉紅色的軟骨樣基質，很少出現鈣化，更無窗格樣鈣化，破骨樣巨細胞數量多，分布均勻，體積更大，核的數量更多，可達上百個；②透明細胞軟骨肉瘤：是軟骨性惡性腫瘤的特殊類型，罕見，也好發于長骨骨骺端，以前有人稱之為“惡性軟骨母細胞瘤”，可見兩者的相似性。但透明細胞軟骨肉瘤有以下特征：好發年齡比較大，一般＞30歲；影像學與軟骨母細胞瘤很難鑒別，但腫瘤達到一定體積后易于破壞骨皮質浸潤軟組織；鏡下有分葉狀結構傾向，在軟骨小葉之間可見增生的毛細血管和成簇的多核巨細胞，小葉中央可見反應性或化生性新骨，尤以瘤細胞體積大，胞質豐富、透明，細胞界限更加清楚為重要特征，半數病例的腫瘤內混合有普通低級別軟骨肉瘤成分[8]；③軟骨母細胞瘤樣骨肉瘤：與軟骨母細胞瘤有類似的組織形態，但軟骨母細胞瘤樣骨肉瘤是成軟骨細胞性骨肉瘤的一種組織學亞型，其臨床和影像學特征均類似于普通骨肉瘤，好發于干骺端，而不是骨骺，有明顯的髓內浸潤、骨皮質侵蝕或軟組織內腫塊的影像學和病理組織學證據，鏡下雖然腫瘤的組織形態類似軟骨母細胞瘤，但核有異型性，部分區域向軟骨肉瘤移行，仔細尋找在瘤細胞之間可見少量腫瘤性骨樣組織；④軟骨粘液樣纖維瘤：一種罕見的良性軟骨性腫瘤，與軟骨母細胞瘤具有相似的好發年齡，且在軟骨粘液樣纖維瘤的小葉周邊細胞豐富，可以出現小片軟骨母細胞瘤樣分化區，造成診斷混淆。但軟骨黏液樣纖維瘤的好發部位是干骺端，鏡下具有特征性的分葉狀結構，小葉周邊細胞豐富，小葉中央細胞稀疏且以粘液樣和軟骨樣基質為主，病灶內很少鈣化；⑤內生性軟骨瘤：以10～20歲多見，最常見于指、趾部短管狀骨，其次是股骨和肱骨，鏡下由分化成熟的透明軟骨構成，呈分葉狀結構，軟骨基質呈淡藍色，常出現鈣化但不形成窗格樣鈣化，腫瘤內一般不出現破骨樣巨細胞。軟骨母細胞瘤中很少出現大片分化成熟的透明軟骨，光鏡下軟骨母細胞易看到核溝，軟骨樣基質大多呈粉紅色而不是淡藍色，灶性鈣化、特征性窗格樣鈣化和破骨樣巨細胞常見；⑥動脈瘤樣骨囊腫：軟骨母細胞瘤常繼發或合并動脈瘤樣骨囊腫，有時甚至占據腫瘤大部分區域，從而掩蓋了原發瘤，因此對于動脈瘤樣骨囊腫的病例要仔細尋找是否有原發瘤，以免造成漏診。動脈瘤樣骨囊腫囊壁內層為巨細胞性肉芽組織，外層為反應性纖維骨化組織，如有原發瘤存在，囊壁周圍常有實性區，鏡下軟骨母細胞瘤的基本形態特征依然存在，如軟骨母細胞邊界清楚、有核溝、S-100標記陽性，周圍有粉紅色軟骨樣基質，灶性鈣化以及窗格樣鈣化等。

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（2014-12-05收稿）

作者投稿系統http∶//xb.lzmc.edu.cn/

Clinicopathological analysis of 20 cases of chondroblastoma

Luo Hua,Xiao Xiuli,Jiang kun,Yang Zhihui
Department of Pathology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College

Objective:To study the clinical，patho morphologic,radiographic and immunohistochemical characteristics of chondroblastoma for pathological diagnosis and antidiastole.Methods:20 patients with chondroblastoma from 1998 to 2014 were retrospectively reviewed.Hematoxylin eosin(HE)staining and immunohistochemical(IHC)staining were applied.Radiographic and clinical were characteristics were reviewed. Results:The disease occurred predominantly in adolescents(mean age 17,4 cases＞20),more common in males (13 men and 7 women).The common location was long bone,particularly tibia,femur and humerus,only 5 cases occurred in other bones.X-ray showed circular or ovoid，expanded,lytic lesion in the epiphysis of bone,often containing irregular calcifications,mostly without periosteal reaction.The lesion usually had a thin sclerotic border.Chondroblastoma with aneurysmal bone cyst occurred in one case.Microscopically,the characteristic findings was abundance of immature eosinophilical chondroid matrixes,hypercellularity of the chondroblasts,and "chicken-wire-like"calcifications.Immunohistochemically,the positive expression of S-100 protein was helpful for correct diagnosis.Conclusions:Understanding of the characteristics of clinicpathology,radiographs,and immunohistochemical markers on chondroblastoma is essential for diagnosis and differential diagnosis of chondroblastoma.

Chondroblastoma;Pathological diagnosis;Antidiatole;Immunohistochemical markers

R738.3

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.02.002

*國家自然科學基金資助項目（81101679）

羅華（1964-），女，講師，本科，E-mail：772592077@qq.com

楊志惠（1973-），女，教授，博士