創傷評分系統在災害救援中的應用

孫貴新，陳國庭，劉中民

創傷評分系統在災害救援中的應用

孫貴新，陳國庭，劉中民

創傷評分系統，不僅是創傷中心對災害中多發傷院前傷情判斷的需要，也是創傷患者預后判斷和監測的評估系統。通過創傷評分系統對傷員進行檢傷分類，有效協助院前急救人員作出恰當的決定，將傷員轉送到合適的醫療機構。傷員分類的目的在于保證每個傷員得到及時合理的救治，是救治工作有條不紊地進行和加速傷員救治過程的一項重要措施。對災害中的傷員分類是在創傷評分系統的基礎上針對傷員救治的需求，根據傷情和傷類對傷員進行歸類處置的方式，是突發事件救治批量傷員必須采取的工作程序之一，對于災害造成的群發性創傷救治具有重要意義。

創傷；系統；評分；災害

我國是災害多發頻發性的地區，受經濟發展水平制約，災害救援能力不強、水平不高，而且各地災害救援發展極不平衡。人員、技術、物資、裝備的缺乏，嚴重制約著基層災害醫學救援工作的開展。眾所周知，災害發生時會有大量的創傷患者，但并非所有的創傷患者傷情是相同的，因此，應用創傷評分系統，不僅是醫院創傷中心對災害中多發傷院前傷情判斷的需要，也是所有創傷患者預后判斷和監測的評估系統。因此，需要通過創傷評分系統對疾病嚴重程度采用統一的判斷標準，這對于災害造成的群發性創傷救治具有重要意義。

1 創傷流行病學

創傷引起的死亡是美國44歲以下人群死因的第一位。創傷患者占美國醫院床位的1/8。美國每年約有230萬創傷患者需要住院，每年發生致命性損傷近14萬例：21%為自殺；14%是他殺；其余為意外損傷（如工業損傷和交通事故）。美國國立研究院和醫學研究所發表的報告顯示，創傷將是所有重大健康問題中最昂貴的負擔，每年花費75億～100億美元，但是用于創傷研究卻極少。建議在創傷預防方面采用以下方法：創傷中心提倡建立創傷評分系統；更多研究以明確損傷機制為主；全面的康復治療貫穿于創傷治療整個過程。

1992年隨訪研究顯示，在20世紀80年代晚期和90年代早期，盡管建立了創傷機構，許多州運用自己的評價系統而不是按照“十項標準”開展工作。當時全美只有5個州達到了當時創傷評分系統建設的標準，美國國家高速公路交通安全局提出了2個計劃。第一個計劃是“建立創傷體制”課程，包含創傷評分系統必需的內容和如何成功地實施。第二個計劃是建立技術咨詢工作組，在咨詢基礎上評價各個州固定標準的實施。美國創傷外科醫師協會評估程序要求創傷中心的所有死亡病例需要進行分類：（1）明確不可避免死亡；（2）潛在可避免死亡；（3）明確可避免死亡。比如，患者中樞神經系統或心臟系統受到高速的槍擊傷當場出現心搏停止，即為不可避免死亡。

2 創傷評分系統建立

在創傷評分系統建立前，出現的很多死亡病例主要原因為非致命傷，沒有及時意識到傷情或者處理不及時而造成可能的死亡，這些都是由于采用了不適合的院前急救方式和傷員檢傷分類標準。建立一個創傷評分系統，需要明確的標準，并且可以預測患者的預后；創傷評分系統和創傷數據記錄遵循相應的準則；還要依賴于當地的醫療條件及需求。比如，在遠郊地區，最好可以把患者就近運送到可以實施心肺復蘇和評估的醫療中心；根據患者情況，再轉送到上一級創傷中心進一步治療。此搶救流程同樣非常適用于嚴重燒傷患者，通常嚴重燒傷的患者在當地進行復蘇，然后轉運到合適救治的兒童或者成人燒傷中心。此類病例檢傷、轉運及治療，在2014年江蘇昆山爆炸傷救援中得以體現。一個本地急救系統的建立，通常需要急救醫師和急救醫療隊及時到達那些需要應急的小規模醫院，將主要的創傷患者送到指定的醫療中心。

創傷評分系統的建立，傷員用顏色代碼表示分類。紅色〈緊急〉：患者需要立即采取生命救助措施（保持呼吸通暢，建立有效的人工呼吸及人工循環）。黃色〈推遲或等待〉：患者不需要立即采取生命救助措施，治療可以推遲；或者由于傷勢嚴重病情復雜，且患者生存希望不大，同時事發地點醫療資源緊缺。綠色〈輕微〉：患者對醫學治療需求很少甚至不需要。黑色：已死亡。在創傷評分系統建立前，所有系統均進行數據登記，通過建立前后數據的對比可以發現病死率確實可以再降低。

3 評分方法

創傷分揀生理系統，見表1。不同的創傷評分系統工具對創傷急救人員在不同方面提供了幫助。創傷評分系統最重要的功能是醫療急救隊或急救中心可以衡量搶救的效果。但需要意識到，所有的創傷評分系統具有其局限性，并不能完全評估患者的預后。患者生存狀態同時與其已患病情況相關，而這些情況并不在創傷評分系統的范疇之內。例如：腎功能不全患者，可能只是輕度肌酐升高，也可能需要血液透析，其預后與本身腎功能情況密切相關；患者同時存在糖尿病、高血壓病等慢性疾病，對創傷評分系統結果存在混雜因素。因此，很難判斷死亡是由于基礎疾病引起的，還是本該判斷為潛在的可避免死亡。

表1 創傷分揀生理系統

提高災害救援水平已刻不容緩，在這一形勢下，創傷評分系統建立也尤為重要。對災害中的傷員分類是在創傷評分系統的基礎上針對傷員救治的需求，根據傷情和傷類對傷員進行歸類處置的方式，是突發事件救治批量傷員必須采取的工作程序之一。傷員分類的目的在于保證每個傷員得到及時合理的救治，是救治工作有條不紊地進行和加速傷員救治過程的一項重要措施。分類的要求是迅速準確、先重后輕。檢傷分類是采用簡易創傷評分系統和快速分類處理方法對批量傷員進行分類，確定傷情等級和急救優先次序，提高處置效率，針對不同的傷情和傷類，給予不同的救治措施。要求創傷專業人員的數量要有所增多、水平要不斷提高，包括應熟悉外科各專科的基本知識和急救技術，采用“一專多能”方式培養。進一步明確創傷外科醫師的內涵、建立健全規范化培養計劃和制度，完善學科建設、建立相應的學科評估體系和創傷醫師準入制度。還應認真汲取國外先進經驗并結合我國國情，建立一條具有我國國情特色的創傷救治模式。

4 創傷評分系統的實施

1950年，開始有意識對創傷進行評分，但是直到1970年創傷評分系統才真正發展起來。隨著創傷評分系統越來越具有組織性，創傷學類似于流行病學，具備統一的衡量標準和特定的詞語，評估和比較創傷的療效，顯得越來越重要。

4.1 創傷評分系統目的 （1）創傷評分系統適用于很多方面。搶救患者的生命，制定合適的評分標準能夠使患者得到及時、合理的救治方法是至關重要的；就地傷員檢傷分類，有效協助院前急救人員作出恰當的決定，將傷員轉送到合適的醫療機構；急危重癥患者，急救人員利用創傷評分系統，使用有效的急救手段，并且輔助急救人員制定適合的治療策略。（2）創傷評分系統衡量治療效果。依據創傷評分系統的客觀數據，提出更新某種急救制度或設立搶救優先權更具有說服力；通過創傷評分系統可以客觀地對患者的預后進行評估；在回顧上述病例時可以對救治水平是否提高進行審核；創傷評分系統的結果是由分組對照研究得到的，因此可以作為學術研究中的入選或排除標準。

4.2 創傷評分系統標準 （1）有效性：創傷評分系統必須與其他相似評分系統相關聯并且擁有高度吻合的結果（比如，發病率和病死率）。（2）穩定性和可信度：創傷評分系統重復的測量應該得到相同的結果，或多人同時收集數據同樣應該得到相似的結論。（3）通用性：創傷評分系統易掌握應用，并且能夠涵蓋相關的范圍，應用相似的詞語去描述臨床損傷和嚴重程度。

（收稿：2015-04-07 修回：2015-04-17 編校：齊 彤）

R 473

A

2095-3496（2015）02-0066-03

200120 上海，同濟大學附屬東方醫院創傷外科（孫貴新，陳國庭，劉中民）