224例住院肝病患者營養(yǎng)風險的調(diào)查

王春艷 紀冬 邵清 李冰 陳松海 陳國鳳

營養(yǎng)狀況與慢性肝臟疾病的預后關(guān)系密切，據(jù)國內(nèi)調(diào)查，住院肝病患者30%～50%存在營養(yǎng)風險［1，2］。國外研究顯示，約75%的晚期肝病患者存在營養(yǎng)不良，并且隨著Child－Pugh（CTP）分級的增加，營養(yǎng)不良的發(fā)生率亦隨之增加［3］。因此，早期發(fā)現(xiàn)肝病患者的營養(yǎng)狀況，及時給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持，可改善臨床結(jié)局。本研究采用NRS 2002對224例住院肝病患者進行營養(yǎng)風險篩查，評估其營養(yǎng)狀況，以及住院花費、居住地區(qū)分布與營養(yǎng)風險的關(guān)系，為住院肝病患者的整體病情評判以及遠期營養(yǎng)干預提供參考。

資料和方法

一、研究對象

從2014年2月至2014年9月在解放軍第302醫(yī)院肝纖維化診療中心住院的肝病患者中選取同意參加本研究的患者。入選標準：住院超過48 h，意識清楚并能配合完成調(diào)查且知情同意；排除標準：神志不清不能配合調(diào)查的患者或者不愿參與調(diào)查者。共入選224例，男152例，女72；城鎮(zhèn)居民161例，占71.9%，鄉(xiāng)村居民63例，占28.1%；年齡22～81歲，平均（51.5±11.7）歲；慢性肝炎68例，肝硬化97例，肝癌59例（均存在肝硬化基礎(chǔ)）。診斷符合病毒性肝炎防治方案［4］及原發(fā)性肝癌診斷標準［5］。

二、研究方法

登記患者的姓名、性別、年齡等及臨床表現(xiàn)，近期飲食及體重變化根據(jù)患者回憶記錄。測定身高、體質(zhì)量，采用2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會發(fā)布的營養(yǎng)風險評定工具“NRS 2002”對患者進行營養(yǎng)風險篩查。用SGA、握力（HG）、三頭肌皮褶厚度（TSF）及上臂肌圍（MAMC）評價其營養(yǎng)狀況。同時記錄患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、淋巴細胞計數(shù)（LYM）、微量元素、血脂、凝血功能以及住院天數(shù)、住院花費。對于肝硬化患者記錄其CTP分級及并發(fā)癥的發(fā)生情況。NRS 2002由經(jīng)過培訓的醫(yī)師親自進行評價，在患者入院后第2天早晨完成。質(zhì)量控制措施包括：軟尺及皮褶計均固定，統(tǒng)一由1名專業(yè)培訓人員測量，握力儀固定，左右手分別測量3次，取平均值，記錄以千克為單位，保留小數(shù)點后一位數(shù)字。

三、統(tǒng)計學方法

用SPSSl9.0進行統(tǒng)計學分析，GraphPad Prism 5.0做統(tǒng)計圖。計量資料用均數(shù)±標準差表示，均值的比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、營養(yǎng)風險篩查以及營養(yǎng)不良狀況

經(jīng)NRS 2002篩查224例慢性肝病患者，存在營養(yǎng)風險的共有83例，總體營養(yǎng)風險發(fā)生率37.1%，營養(yǎng)不良發(fā)生率為23.2%，慢性肝炎組最低，肝硬化/肝癌中CTP C級的患者營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良比例最高（表1），伴隨CTP等級的增加，營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)不良均逐漸加重（圖1），P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。組間兩兩比較顯示，肝硬化與肝癌組營養(yǎng)風險高于肝炎組，χ2分別為6.6、9.1，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，肝硬化組較肝癌組營養(yǎng)風險相當，P＞0.05。

表1 不同疾病階段的住院肝病患者的營養(yǎng)狀況比較

二、不同營養(yǎng)風險組的常用營養(yǎng)評估指標及其他實驗室指標的比較

經(jīng)NRS 2002篩查有營養(yǎng)風險組的肝病患者，其HG、TSF、MAMC、入院時PA、Alb及LYM均顯著低于無營養(yǎng)風險，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。經(jīng)NRS 2002篩查有營養(yǎng)風險患者入院時的鈣（Ca）、磷（P）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL－C）均低于無營養(yǎng)風險組，凝血酶原時間（PT）較無風險組延長，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義（表3）。兩組患者的空腹血糖無差異，P＞0.05。

圖1 不同CTP等級肝硬化患者營養(yǎng)風險分布

表2 不同營養(yǎng)風險的慢病患者常用營養(yǎng)評估指標的比較（s）

表2 不同營養(yǎng)風險的慢病患者常用營養(yǎng)評估指標的比較（s）

項目 營養(yǎng)風險＜3 營養(yǎng)風險≥3 t值 P值01 HG（左）30.17±10.02 22.99±9.33 5.31 ＜0.01 TSF（mm）10.28±2.72 7.18±2.83 8.31 ＜0.01 MAMC（cm）26.82±2.67 23.14±2.60 10.05 ＜0.01 PA（mg/L）147.10±59.58 82.81±45.79 8.47 ＜0.01 ALB（g/L）37.96±6.37 31.30±6.20 7.63 ＜0.01 LYM（109/L）1.54±0.74 1.21±0.72 3.21 ＜0.HG（右）31.24±10.65 24.18±9.36 5.00 ＜0.01

表3 不同營養(yǎng)風險肝病患者的鈣、磷、血脂、凝血指標比較（s）

表3 不同營養(yǎng)風險肝病患者的鈣、磷、血脂、凝血指標比較（s）

項目 營養(yǎng)風險＜3 營養(yǎng)風險≥3 t值 P值01 P（mmol/L）1.17±0.19 1.11±0.22 2.29 0.02 TCF（mmol/L）3.87±1.06 3.26±1.13 4.05 ＜0.01 LDL－C（mmol/L）2.56±0.93 2.18±0.84 3.03 ＜0.01 PT（s）12.11±1.60 13.76±2.62 5.88 ＜0.Ca（mmol/L）2.20±0.12 2.11±0.20 4.33 ＜0.01

三、住院肝病患者的住院天數(shù)及花費、居住地區(qū)分布情況

NRS 2002篩查有營養(yǎng)風險的患者平均住院天數(shù)較無營養(yǎng)風險的患者延長，住院花費大約是無風險組的1倍。肝炎、肝硬化、肝癌3組患者，住院天數(shù)及花費隨疾病進展逐漸增加，差異具有統(tǒng)計學意義（F值分別為7.67、6.83，P＜0.05）；組間兩輛比較，肝硬化與肝癌組住院花費高于肝炎組，肝硬化與肝癌組住院花費相當；3組之間住院天數(shù)差異均具有統(tǒng)計學意義。居住于城區(qū)患者的營養(yǎng)風險與營養(yǎng)不良狀況較農(nóng)村地區(qū)無明顯差異（χ2分別為1.27、3.58，P 均＞0.05），兩地區(qū)的住院天數(shù)及住院花費相當。（表4）。有風險組出現(xiàn)胸腹水、感染及出血的概率較無風險組增加；但合并糖尿病以及脂肪肝的概率相當（χ2值分別為0.09、3.03，P＞0.05）。

表4 不同階段住院肝病患者的醫(yī)療支出及分布地區(qū)特征（s）

表4 不同階段住院肝病患者的醫(yī)療支出及分布地區(qū)特征（s）

因素 住院天數(shù) 住院花費 P值風險分組有風險 16.46±13.74 45 724±46 074 ＜0.01無風險 8.34±5.13 21 049±15 588居住地城鎮(zhèn) 11.48±10.54 29 818±2 123 ＞0.05鄉(xiāng)村 11.02±8.824 31 150±5 628病種＜0.01肝炎 7.87±5.49 19 631±13 067c，d肝硬化 11.81±9.20 31 333±38 968肝癌 14.59±13.76 40 489±34 420

討 論

多項研究均表明，肝臟疾病與營養(yǎng)之間的關(guān)系密切，可以相互影響［6，7］，早期對肝病患者進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)不良的評估十分重要。NRS 2002是惟一以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具，被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風險評定的首選工具［8］，可應(yīng)用于包括肝病在內(nèi)的多個領(lǐng)域。國內(nèi)文獻報道，住院肝病患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率為34.1%［1］、47.95%［2］，肝炎組的營養(yǎng)風險發(fā)生率最低，本研究亦符合這一特點，總體營養(yǎng)風險發(fā)生率為37.1%。本研究按照慢性肝病發(fā)展的不同階段，從肝炎、肝硬化及肝癌的角度出發(fā)，并將肝硬化（含肝癌）患者按照CTP分級來評估其營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良發(fā)生率。結(jié)果顯示肝硬化（含肝癌）患者隨著CTP分級的增加，營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)不良率逐漸加重，結(jié)果與國外文獻報道相符［3］，提示伴隨肝臟疾病的逐漸加重，其營養(yǎng)風險更高，更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況。

終末期肝病患者常出現(xiàn)礦物質(zhì)和維生素的缺乏［9］，但其與營養(yǎng)風險的關(guān)系報道較少，本研究通過比較顯示有營養(yǎng)風險的患者較無風險組更易出現(xiàn)低鈣、低磷情況；針對血脂代謝及脂肪肝的發(fā)病率進一步研究得知，有營養(yǎng)風險的患者其總膽固醇、低密度脂蛋白較無風險組偏低，但對脂肪肝的發(fā)生率影響不大。40%～50%終末期肝病患者合并有糖尿病（DM）或不同程度的胰島素抵抗（IR）［10］，本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化（含肝癌）人群中約15.4%的患者合并糖尿病，存在營養(yǎng)風險并不增加空腹血糖水平以及糖尿病的發(fā)生率。

慢性肝病患者常因疾病反復發(fā)作而多次住院，隨著疾病逐漸進展至失代償期肝硬化或者肝癌階段，其住院的頻次及花費均明顯增加。本研究發(fā)現(xiàn)，住院肝病患者中存在營養(yǎng)風險者較無營養(yǎng)風險組的平均住院天數(shù)延長，住院花費增多，并發(fā)癥的發(fā)生率高，并且隨著CTP等級的增加而逐漸增加。盡早針對住院患者進行NRS 2002營養(yǎng)風險篩查并及時給予營養(yǎng)支持，對于節(jié)省醫(yī)療花費，減少疾病的進展具有重要意義。有研究認為居住地區(qū)分布與營養(yǎng)風險相關(guān)，農(nóng)村地區(qū)較城區(qū)地區(qū)的住院風險增大［11］。本研究通過調(diào)查224例住院肝病患者發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)與城鎮(zhèn)患者的營養(yǎng)狀況、住院天數(shù)及花費均無差異，考慮可能與農(nóng)村地區(qū)生活水平逐漸升高，飲食改善有關(guān)。總之，本研究獲得的一系列數(shù)據(jù)有助于了解不同階段慢性肝病患者的營養(yǎng)狀況以及住院花費、分布地區(qū)與營養(yǎng)的關(guān)系，提高臨床醫(yī)生對于肝病患者營養(yǎng)狀況的重視程度。早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險，及時進行營養(yǎng)支持，最大限度的節(jié)約醫(yī)療開支。

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11 陳玉琪，湯勃，王宇明.終末期肝病患者營養(yǎng)風險調(diào)查和危險因素分析.肝臟，2014，19：235－237.