脛骨平臺骨折術后繼發創傷性膝關節炎行全膝關節置換術的療效分析*

張才東，張忠杰，魯曉波，夏波，張彤正，譚美云

脛骨平臺骨折術后繼發創傷性膝關節炎行全膝關節置換術的療效分析*

張才東，張忠杰，魯曉波，夏波，張彤正，譚美云

（四川醫科大學附屬第一醫院骨與關節外科，四川瀘州646000）

目的：探討人工全膝關節置換（Total knee arthroplasty，TKA）治療脛骨平臺骨折術后繼發創傷性膝關節炎的臨床療效。方法：對2005年1月至2014年2月期間的脛骨平臺骨折術后繼發創傷性關節炎患者21例(21膝)行人工全膝關節置換術。術后進行隨訪，采用HSS評分標準及X線檢查對手術療效進行評價。結果：21例病人手術順利，術后平均隨訪4.7年（1.2～10.3年），無一例出現假體松動、深部感染及傷口不愈合等并發癥，3例術后出現關節活動差，經手法松解及CPM機被動鍛煉后，患膝活動度均明顯改善，平均達95°。根據膝關節HSS評分，從術前（46.6±3.78）分上升至術后（83.82±4.91）分，治療前后的HSS評分比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。其中優10膝，良7膝，總優良率達81%。結論：全膝關節置換術治療脛骨平臺骨折術后繼發創傷性關節炎可獲得較為滿意的臨床療效。

膝關節置換術；脛骨平臺骨折；創傷性關節炎；HSS

脛骨平臺骨折是脛骨近端涉及關節面的骨折，往往伴隨著膝關節周圍軟組織的損傷。骨折后行切開復位鋼板內固定術可以達到較好的臨床治愈效果，但手術后輕微的對線不良或非正常及過度承重均會繼發創傷性膝關節炎[1]，導致受累關節疼痛、關節障礙，嚴重者有畸形改變，甚至致殘[2]。創傷性膝關節炎行關節鏡檢術、自體軟骨移植、截骨、關節融合術等治療難以取得較好的長期療效，而關節置換術能夠既緩解癥狀又保留關節功能，是一種較好的治療方法[3]。采用人工關節置換治療創傷后晚期嚴重膝關節功能障礙21膝，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料納入及排除標準

納入標準：①脛骨平臺骨折鋼板內固定術后繼發創傷性膝關節炎；②年齡18～75歲；③術前疼痛及功能障礙癥狀明顯；④手術均由我院骨病組副主任醫師及以上職稱完成排除標準：①年齡＜18歲和＞75歲；②心肺功能嚴重障礙；③體內存在活動性感染，④其他疾病致患者無法行走。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前控制血糖、血壓，行患肢站立位全長X掃描，雙下肢動靜脈B超。完善相關輔查，行血液檢驗、骨掃描、關節液檢查來排除隱匿性的感染，仔細查體，評估患膝皮膚、周圍軟組織及血管情況。準備脛骨長柄以備用，術前30 min常規應用抗生素1次。

1.2.2 手術方法

采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，大腿根部上氣囊止血帶，選擇瘢痕旁切口為手術入路，遇到部分特殊患者，則采取正中切口方式，切口長度以翻轉髕骨不致過度緊張為宜，拆除鋼板內固定物后，將髕骨翻向對側，徹底清除髕骨、股骨和脛骨髁部增生的骨贅，切除內外側半月板及前后交叉韌帶。采用髓內定位系統對股骨遠端關節面進行截骨，截骨后有5～7°的外翻角，采用髓外定位系統對脛骨關節面進行截骨，截骨后有3～5°的后傾角。然后充分松解內、外側攣縮的軟組織及后方關節囊，安裝假體試模，檢查膝關節活動度、髕骨活動軌跡及下肢力線，達到滿意效果后，徹底沖洗膝關節，松開止血帶電凝止血，分別用抗生素骨水泥固定股骨假體及脛骨假體，為避免術后疼痛影響關節早期活動，術中用0.2%羅哌卡因浸潤膝關節周圍軟組織，放置負壓引流管一根，沖洗縫合切口，適當加壓包扎。

1.2.3 術后處理

術后常規抗炎、鎮痛、冰敷、抗血栓治療，結合患者貧血癥狀及血紅蛋白值來考慮是否輸血。適當抬高患肢，手術完成后6～8 h內服用利伐沙班，并配合下肢按摩以防止深靜脈血栓形成。負壓引流管6 h后開放，48 h后視引流量拔除引流管。術后第一天主動行股四頭肌肌力鍛煉，第二天使用CPM機行被動功能鍛煉，以遞增5～10°逐日加強膝關節屈曲度數，直至膝關節能屈曲100°左右。1周后開始下地行走，加強步態及平衡訓練。術后2周視傷口情況拆線離院。

1.3 療效指標

采用HSS評分系統及膝關節X線檢查對患者術后1、3、6、12月及每年進行一次隨訪，觀察治療效果及并發癥發生情況。根據HSS得分將臨床療效分為優（＞85分），良（70～84分），中（60～69分），差（＜59分）。X線主要觀察內容為：下肢力線、膝關節假體位置及假體周圍透亮區的情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.3統計軟件包進行分析。數據以x±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本組患者共21例(21膝)，其中男13例，女8例。年齡在42～67歲，平均年齡約54歲。患者均為移位的閉合性脛骨平臺骨折，行切開復位鋼板內固定術，術后平均8.3年（3～21年）出現嚴重膝關節疼痛及活動受限，并經保守治療1年以上無效，X線片示膝關節關節間隙明顯變窄或消失。全膝關節置換時，14例患者已拆除了鋼板內固定物，直接行關節置換術，7例患者行I期鋼板內固定拆除及全膝關節置換術

2.2 手術及隨訪情況

本組患者均順利完成內固定取出及全膝關節置換術，手術時間70～130 min，平均95 min，術中出血量150～400 mL，平均240 mL。術后21例患者（21膝）獲隨訪1.2～10.3年，平均隨訪4.7年，傷口均I期愈合，3例患者出現關節活動差，于腰麻下行手法松解術，然后在疼痛控制下行CPM機被動鍛煉，活動度明顯改善，平均達95°。根據膝關節HSS評分，從術前（46.6±3.78）分上升至術后（83.82± 4.91）分，手術前后的HSS評分比較P=0.00(P＜0.05)，差異有統計學意義，其中優10膝，良7膝，總優良率達81%。隨訪期間，股骨及脛骨假體位置良好，力線良好，無一例出現假體松動、深部感染及傷口不愈合等并發癥。典型病例見圖1。圖1A為脛骨平臺骨折術后繼發創傷性膝關節炎患者術前X線，見鋼板內固定在位，膝關節內側間隙明顯變窄，內翻約25°，圖1B為該患者行I期內固定拆除及TKA術后X線，見內翻畸形矯正，假體位置良好。

圖1 典型病例膝關節X線片

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折術后繼發創傷性膝關節炎的預防及治療

脛骨平臺骨折行切開復位鋼板內固定術后易繼發創傷性膝關節炎。脛骨平臺骨折常伴有關節軟骨、韌帶或半月板的損傷[4]，根據關節損傷的嚴重程度、關節面復位及半月板的損傷情況，創傷性膝關節炎的發生率從26%～74%不等[5-7]。另外，即使脛骨平臺骨折經手術達到了解剖復位、牢靠的內固定，仍可能迅速發生創傷性膝關節炎[8-9]。脛骨平臺骨折發生創傷性關節炎與老齡、下肢力線不良、嚴重的脛骨平臺骨折等多因素相關[10-11]。正確的治療膝關節周圍骨折對延緩或阻止可能發生的創傷性膝關節炎非常重要。通過開放性復位和牢靠的內固定使關節解剖復位，恢復關節的穩定性及軸線，術后及時適當的功能鍛煉，可有效的預防創傷性關節炎的發生[12-13]。術中需正確處理軟組織，盡可能保留半月板，它對保護關節軟骨，維持膝關節穩定性非常重要，而對無法修補的組織應予切除[14]。我院曾對132例脛骨平臺骨折患者行切開復位鋼板內固定術并進行隨訪，通過恢復關節面的平整，修復損傷的半月板及側副韌帶，自體骨移植，II期交叉韌帶重建等手術，隨訪發現創傷性關節炎24例占18%，明顯的降低了繼發創傷性膝關節炎的發生率。

對早期創傷性膝關節炎患者，行關節腔內注入白介素1受體拮抗物[15]、軟骨細胞移植等保守治療或關節鏡下清理術、截骨術等外科手術能夠一定程度上緩解癥狀改善功能，但達不到治愈的效果[16]。Weiss等[17]指出人工全膝關節置換可以有效的治療脛骨近端或股骨遠端骨折后繼發的創傷性膝關節炎。然而，脛骨平臺骨折術后繼發創傷性膝關節炎的TKA手術較常規的骨性關節炎的TKA手術難度大且功能改善差。脛骨平臺骨折術后繼發創傷性膝關節炎行全膝置換時，可能會面臨以下不利因素：畸形、骨折不愈合、關節內的骨缺損、力線不良，保留的內置物、潛在的感染、關節纖維性粘連、妥協的軟組織覆蓋等[11，18-19]。因此，骨折后的全膝置換比初級的置換需要更多的技巧、假體系統和人工關節翻修的技術[16]。術前要制定詳盡的手術計劃，充分評估骨缺損的需求量，做好截骨糾正畸形重建力線的準備，準備好拆除骨折內固定后可能使用到的脛骨長柄，制定軟組織平衡處理的方案[17]。然而，即使手術開展的非常順利，患者的疼痛癥狀能夠緩解，膝關節功能在一定程度上得到改善，其活動度仍不如非創傷性關節炎的手術效果[17-18，20]。本組中，21例患者均有一定程度的關節畸形，其中7例保留了先前的內固定，手術物品的準備、切口的選擇都與常規TKA術不同，術中截骨及軟組織平衡的處理也比常規TKA更困難。本組手術雖然進展的很順利，術后沒有出現假體松動、感染等并發癥，但手術耗時更長，術后患者的活動范圍及肌力恢復也難達到理想效果。

3.2 脛骨平臺骨折術后行TKA治療并發癥的預防及康復

脛骨平臺骨折術后的患者行TKA治療，可有效的緩解其疼痛癥狀，改善患者膝關節的功能，但該手術的并發癥比一般骨性關節炎手術的并發癥明顯增加[16，21]。Suzuki等[22]指出骨折的內固定物會增加TKA術后感染的風險，本組中7例患者保留了先前的內固定物，術前常規行血液檢驗、骨掃描、關節液檢查可排除隱匿性的感染，手術前0.5 h預防性使用廣譜抗生素降低感染風險，I期行內固定物取出及全膝置換沒有增加感染的風險。此外，膝關節多次手術和妥協的軟組織處理，使得傷口并發癥增加，韌帶也難以獲得平衡[17]。本組患者先前行一次或多次手術，考慮到皮膚攣縮和纖維化，避免對瘢痕進行切除，選擇瘢痕旁切口，可減少切口不愈合的發生。對保留內固定物的患者行I期內固定物取出及全膝置換可避免再次手術對軟組織的破壞，以降低膝關節不穩的發生機率。早期的功能鍛煉不僅可以降低膝關節僵硬的機率，也能促進功能的恢復。為避免術后疼痛影響膝關節活動，術中使用長效鎮痛藥0.2%羅哌卡因浸潤膝關節周圍軟組織，可有效的減輕患者術后的疼痛，術后第1 d行股四頭肌收縮鍛煉、第2 d即行CPM機輔助鍛煉，術后1周左右可下床活動，術后兩周視傷口情況拆線離院。

綜上所述，TKA可以有效的治療脛骨平臺骨折術后繼發的創傷性膝關節炎，同時我們還應注意到該手術的難度較大且術后功能稍差，手術應結合其特點積極做好術前準備，積極預防并發癥的發生。

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（2015-04-24收稿）

Effect of total knee arthroplasty on secondary traumatic arthritis after the treatment of tibia plateau fracture

Zhang Caidong，Zhang Zhongjie，Lu Xiaobo，Xia Bo，Zhang Tongzheng，Tan Meiyun
Department of Bone and Joints Surgery，the First Affiliated Hospitalof Sichuan Medical University

Objective：To explore the outcomes oftotalknee arthroplasty(TKA)in treating secondary traumatic arthritis after the operation of tibia plateau fracture.Methods:TKA were performed in 21 patients(21 knees)who had secondary traumatic arthritis after tibia plateau fracture operation between Jan 2005 and Feb 2014.Patients were followed-up，and the effect of TKA was evaluated through HSS rating scale and X-ray.Results：All patients were followed-up，for an average of 4.7 years(range from 1.2 to 10.3 years).No complications such as loose prosthesis，deep infection and wound disunion occurred.Three of them showed poor joint motion and accepted maneuver relaxation under lumbar anesthesia，then took passive exercises by CPM until the mean range of knee was improved to 95°.The mean HSS score from 46.6±3.78 points before TKA increased to 83.82±4.91 points postoperatively.The difference of the HSS scores between preoperative and postoperative had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion：Satisfactory outcomes can be obtained in patients with secondary traumatic arthritis after the treatmentoftibia plateau fracture through TKA.

Total knee arthroplasty；Tibia plateau fracture；Traumatic arthritis；HSS

R699.8

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.04.020

*四川省教育廳科研項目（12ZB062）

張才東（1987-），男，碩士生

譚美云（1974-），副主任醫師，副教授，博士，E-mail：drtmy@126.com