膿毒癥休克患者凝血功能及血漿蛋白C水平與預后的相關性研究

付應華，吳趨

膿毒癥休克患者凝血功能及血漿蛋白C水平與預后的相關性研究

付應華，吳趨1

(廣東省佛山市南海經濟開發區人民醫院內科，廣東佛山528237，1南海高新區人民醫院ICU)

目的：探討膿毒癥休克患者凝血功能及血漿蛋白C水平與預后的相關性研究。方法：收集我院近3年共83例診斷為膿毒癥的患者作為研究對象，按患者預后分為病例組（膿毒癥休克存活患者）和對照組（膿毒癥休克死亡患者）。比較對照組和病例組凝血指標及血漿蛋白C。結果：對照組凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血酶時間、D-二聚體、纖維蛋白原及血漿蛋白C明顯高于病例組（P＜0.05）。結論：本次研究認為凝血指標中凝血酶原時間、D-二聚體與膿毒癥休克病情嚴重程度及預后有一定相關，及早干預并治療凝血功能紊亂，對于提高患者的存活率有積極的意義。

膿毒癥休克；凝血功能；預后

膿毒癥（sepsis）發生后，早期臨床癥狀不典型性，一旦病情進展迅速，若治療不及時，死亡率很高。有學者[1]指出炎性因子（如白細胞、C反應蛋白）對診斷膿毒癥有很高的價值。但是局部感染、創傷、大手術、分娩等眾多刺激都可以上調炎性因子水平，所以白細胞、C反應蛋白等炎性因子對反應膿毒癥的特異性較低。近幾年來研究[2]發現凝血功能水平和血漿蛋白C的異常對診斷膿毒癥有較高特異性。因此本次擬探討膿毒癥休克患者凝血功能和血漿蛋白C與疾病嚴重度的相關性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

收集我院近3年共83例診斷為膿毒癥的患者作為研究對象，基礎疾病為高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病等，按患者預后分為病例組（膿毒癥休克存活患者）和對照組（膿毒癥休克死亡患者）。病例組平均年齡（47.2±6.3）歲，男性26人，女性14人；對照組平均年齡（48.2±11.7）歲，男性28人，女性15人。2組人員性別，年齡差異無統計學意義（P分別為0.031、0.024）。本次研究通過醫院倫理道德委員會的批準。

1.2 入選標準

①膿毒癥及膿毒癥休克的診斷符合、歐洲重癥監護學會、歐洲外科感染學會制定的膿毒癥的診斷與鑒別診斷[1]；②每個研究對象自愿參與本次研究。

1.3 排除指標

①入院時生命體征不平穩的患者；②嚴重肝、腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病者、哺乳期婦女、妊娠期婦女、藥物有過敏、惡性心律失常者。

1.4 治療方法

頭孢類、碳青霉烯類、糖皮質激素抗感染、去甲腎上腺素和多巴胺等血管活性藥物升壓、無創正壓機械通氣，維持水電解質平衡等治療。

1.5 評價標準

比較對照組和病例組凝血指標及血漿蛋白C。

1.5.1 凝血指標測定方法

患者入院后第2 d，采集所有研究對象5 mL靜脈血，抽血時間在凌晨6點。血樣抗凝，放入離心機內，2 000 r/min，離心10 min，取上清液，置-15℃冷凍冰箱保存。使用日本日立生化分析儀測定凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血酶時間、D-二聚體、纖維蛋白原。血漿蛋白C使用MK3酶標儀及配套試劑盒進行檢測。

1.6 統計分析方法

將資料錄入Econometrics Views 6.0統計軟件，計量資料采用x±s描述，使用t檢驗。當P＜0.05時，判斷有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組和病例組凝血指標及血漿蛋白C比較

對照組凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血酶時間、D-二聚體、纖維蛋白原及血漿蛋白C明顯高于病例組（P＜0.05，見表1）。

表1 對照組和病例組凝血指標及血漿蛋白C比較

3 討論

膿毒癥是創傷、燒傷、休克、感染等臨床危重病患者嚴重的并發癥之一，每年有數百萬的病例發生。膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。其病原微生物包括細菌、真菌、病毒及寄生蟲等。膿毒癥發生后可引起全身炎性反應綜合征，膿毒癥對機體的凝血系統變化主要反映在以下幾個方面[2-3]:①嚴重感染導致內皮細胞損傷，內毒素、腫瘤壞死因子釋放增加，激活外源性凝血系統；②腫瘤壞死因子、白細胞介素從巨噬細胞中釋放入血，影響纖維蛋白系統，降低纖溶活性，使血液處于高凝狀態；③導致單核細胞聚集反應，提高內皮細胞表面黏附分子水平，放大凝血級聯反應。可以看出凝血過程中直接促進膿毒癥的發展。

本次研究發現對照組凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血酶時間、D-二聚體、纖維蛋白原及血漿蛋白C明顯高于病例組（P＜0.05）。即凝血酶原時間、D-二聚體及血漿蛋白C與膿毒癥休克患者的預后密切相關。

凝血酶原時間代表外源性凝血途徑，膿毒癥早期，血管內皮細胞在炎癥介質誘導下表達組織因子，與Ⅷ因子在鈣離子條件下，觸發凝血反應，在凝血過程中又會促進炎癥反應，導致膿毒性休克的發生。還有研究[4]認為膿毒癥患者體內的內毒素促使組織因子大量釋放，繼而凝血因子大量消耗，纖溶亢進，凝血酶原時間明顯延長。此外，內毒素還影響肝功能，使凝血因子生成減少。

D-二聚體增高提示血管內血栓形成和纖溶亢進，是膿毒癥患者預后不良的指標之一[5]。血栓形成后，凝血因子大量消耗，促凝與抗凝失衡，最終導致DIC。此外在凝血因子消耗過程中，誘發機體細胞免疫及體液免疫應答失衡，促進血小板黏附及活化，釋放促炎因子CD40表達升高，CD40是FC受體，屬免疫球蛋白超家族的成員，受細胞因子調節，起到體液免疫和細胞免疫的連接作用，正常情況下，CD40分布于單核細胞及樹突細胞表面，而在中性粒細胞表面表達十分低，當膿毒癥發生后，細菌的脂多糖和刺激因子使CD40在中性粒細胞表面大量表達，CD40水平與內毒素、細胞因子呈正比，且與疾病的嚴重程度和預后相關[6]。

血漿蛋白C是VitK依賴性糖蛋白，主要由肝臟合成，主要作用為通過與蛋白s結合滅活凝血因子Ⅴa和Ⅷ起到抗凝作用，同時又抑制單核細胞釋放炎癥因子。有學者[7]發現在膿毒癥動物試驗中，膿毒癥發生后肝組織對血漿蛋白C mRNA的表達明顯下降，可能原因是由于感染導致肝臟合成血漿蛋白C能力下降。還有學者認為膿毒癥患者中早期的低血漿蛋白C水平是預后不良的獨立危險因素，與多臟器功能衰竭密切相關。

還有學者[8]認為血小板的計數減少也是膿毒癥死亡率的獨立危險因素，血小板計數遲緩升高預示更高的死亡風險，因此動態監測血小板水平，及早補充患者體內血小板水平，對指導膿毒癥治療有積極的意義。

因此對于發現上述指標異常的患者，應該及時進行干預。首先抽取至少2份血進行培養，時間必須在抗生素應用之前。在為獲得抗生素藥敏結果前采取廣譜、強效的抗生素，一旦藥敏結果提示病原學后，立即改為針對性強的窄譜抗生素。其次對于膿毒癥休克患者，血管活性藥物的應用必須建立在液體復蘇治療的基礎上，去甲腎上腺素和多巴胺都可作為一線藥物。但某些患者在補液及使用加壓藥物無效時，可以使用腎上腺皮質激素。此外對于患者的血糖控制也同樣重要，研究顯示強化胰島素治療可使血糖水平降低10%～30%的病死率。最后患者出現高碳酸血癥或氧分壓低于55 mmHg時，可以使用機械通氣，減少患者急性肺損傷的幾率。

綜上所述，本次研究認為凝血指標中凝血酶原時間、D-二聚體與膿毒癥休克病情嚴重程度及預后有一定相關，及早干預并治療凝血功能紊亂，對于提高患者的存活率有積極的意義。

1．Denisa DW，Peter CB.Platelets in inflammation and thrombosis arteriosclerosis[J].Thrombosis and Vascular Biology，2013，23(12):21-31.

2．姚詠明，盛志勇，林洪遠，等.膿毒癥定義及診斷的新認識[J].中國危重病急救醫學，2014，6(1):321-323.

3．潘景業，王曉東，張艷杰，等.炎癥與血栓形成[J].中國預防醫學雜志，2013，6(3):277-280.

4．劉曉蓉，任新生.膿毒癥凝血機制及組織因子通路抑制劑治療的研究現狀及治療進展[J].中國急救醫學，2013，11(11):833-835.

5．王紅，張淑文，任愛民.重度膿毒癥凝血功能紊亂與病情嚴重度及預后的關系[J].中華急診醫學雜志，2013，14 (10):804-806.

6．方德洋，李正花，趙春青.血漿C-反應蛋白和CD40細胞在膿毒癥患者中的表達及臨床意義[J].中國誤診學雜志，2012，8(3):563-564.

7．王建，鄧小明.活化蛋白C與膿毒癥[J].中華急診醫學雜志，2013，12(3):3781-3787.

8．劉八一，李平，郭應軍，等.復方丹參注射液對全身炎癥反應綜合征患者凝血功能的影響[J].右江民族醫學院學報，2009，31(2):168-169.

（2015-02-09收稿）

Correlation of blood coagulation function and plasma protein C level with prognosis of patients with septic shock

Fu Yinghua，Wu qu1
People's Hospitalof NanhaiEconomic Development Zone，1ICU Departmentof People's Hospitalof NanhaiDistrict

Septic shock;Blood coagulation function;Prognosis

R699.8

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.04.026

付應華（1970-），男，主治醫師。E-mail:wy13656139939@163.com

AbstractObjective：To investigate the correlation of blood coagulation function and plasma protein level with prognosis.Methods:83 patients with sepsis were divided into survival group and death group，and the coagulation index and plasma protein C of the two groups were compared.Results：The prothrombin time，thrombin time，activated partial thromboplastin time，D-dimer，fibrinogen and plasma protein C were significantly higher death in group in than survival group(P＜0.05).Conclusion：This study suggests that there is a certain correlation of prothrombin time and D-dimer with the severity and prognosis of septic sheck，early intervention and treatmentofcoagulation disorders may improve the survival rate of patients.