PFNA內固定與半髖置換治療老年骨質疏松性股骨粗隆間不穩定型骨折的臨床分析*

解志波，周景，謝振宇，白龍，陳科明，陳亮清

PFNA內固定與半髖置換治療老年骨質疏松性股骨粗隆間不穩定型骨折的臨床分析*

解志波，周景，謝振宇，白龍，陳科明，陳亮清

（深圳市寶安區福永人民醫院外科，廣東深圳518103）

目的：比較老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折半髖置換(HA)與股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定兩種手術方法的臨床效果。方法：回顧2009年1月至2013年3月間53例分別接受PFNA和HA手術治療的年骨質疏松性股骨粗隆間不穩定型骨折。對手術時間、術中出血量、患髖功能及并發癥等作比較。結果：隨訪時間6～18個月，PFNA組骨折全部愈合；手術時間：PFNA組（68±18）min，HA組（96±29）min；術中出血量：PFNA組（104±42）mL，HA組（412±98）mL，Harris評分：PFNA組82.6±13.9，HA組（80.9±12.7），兩組均有4例患者出現并發癥；兩組手術時間、術中失血量有顯著性差異(P＜0．05)，而并發癥發生率、功能評價均無差異(P＞0．05)。結論：對老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折病人，PFNA治療在手術操作上優于HA治療，但在功能結果沒有明顯差異。

股骨粗隆間骨折；骨質疏松；防旋型股骨近端髓內釘；半髖置換

股骨粗隆間骨折在老年骨質疏松患者中十分常見。隨著人口老齡化和生存期延長，不穩定型股骨粗隆間骨折發生率亦不斷增加[1]。目前手術治療已成為臨床共識。然而，對骨質疏松性粗隆間不穩定型骨折的治療充滿著挑戰。半髖置換(Hemiarthroplasty，HA)自1970年被應用于粗隆間骨折的治療以來，已取得了良好的臨床效果[2-3]。防旋股骨近端髓內釘(Proximal femoralnail antirotation，PFNA)以其獨特機械設計及生物力學優勢，被廣泛應用于粗隆間骨折，療效顯著，特別是骨質疏松性粗隆間不穩定型骨折[4-6]。這兩種方式在老年骨質疏松性股骨粗隆間不穩定性骨折治療對比研究的部分結果并不一致，存在部分爭議[7-10]。因此，本文回顧性分析我院分別應用PFNA內固定和半髖置換治療老年骨質疏松性股骨粗隆間不穩定型骨折的臨床指標，以比較兩種治療方法的優劣。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2009年1月至2013年3月入我院住院治療的老年骨質疏松性股骨粗隆間不穩定型骨折患者共53例，其中男16例，女37例，年齡66～91歲，平均79.2歲。AO骨折分型：A2.1 8例，A2.2 25例，A2.3 17例，A3 3例。骨質疏松程度Singh指數分級：2級4例，3級16例，4級14例，5級19例。所有患者均系摔傷所致，為新鮮閉合性骨折，部分患者合并有其他系統疾病，包括高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、肝腎功能不全；排除合并多發創傷、病理性骨折、行動困難的股骨粗隆間骨折患者。患者按治療方式分為PFNA組及HA組，兩組基本情況比較見表1，其中HA組中Singh指數分級為4和5級的患者骨折均為粉碎性骨折，AO分型A2.3及A3。兩組患者性別、年齡、Singh指數、骨折類型分布比較經t檢驗及χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05)。

表1 PFNA組與HA組基本情況比較

1.2 手術方法

入院后行術前相關檢查，包括行髖部CT了解骨折塊分布情況，請相關科室會診控制合并癥，術前所有病例常規彩超排除血栓，術前評估制定手術方案，所有患者在入院后3～10 d內手術。48例為硬膜外麻醉，5例全身麻醉。PFNA組：患者仰臥位于牽引床，患肢略內收、內旋，C型臂透視下進行閉合骨折復位，滿意后取大轉子上方縱切口長約4～5 cm，C臂透視下將導針自大粗隆頂端鉆入骨髓腔，擴髓、安放主釘、置入防旋刀片并鎖定，擰入遠端交鎖釘，術后不放置引流。HA組：患者側臥位，取髖關節后外側手術人路，切口長約10～12 cm；緊貼骨面切斷外旋肌群附著點及股方肌上部，切開后關節囊，取出股骨頭；大粗隆以鋼絲呈“8”字固定，小粗隆經導向器以鋼絲環扎固定，擴髓后置入合適的骨水泥假體，術后放置引流管一枚。

1.3 術后處理及隨訪

兩組患者術后靜滴抗生素24 h，口服抗凝藥物。據病情指導患者術后康復訓練，術后即行踝、趾關節的主動鍛煉，股四頭肌等長收縮；兩組患者術后3～7d即可下床，HA組術后10～14 d內保護性負重；PFNA組術后6～8周內部分負重鍛煉，6～8周后可以逐漸完全負重。術后隨訪6～22月，PFNA組術后每間隔6周復查髖部X線，患者骨折愈合依臨床體征及放射學結果而定，骨折愈合后僅8例患者取出內固定。所有患者術后髖關節功能隨訪時采用Harris評分調查。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS17.0軟件處理，計量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

兩組手術時間、術中出血量比較有統計學意義(P＜0.01)，PFNA組手術時間短，術中出血量少(表2)。

表2 PFNA組與HA組術中情況比較

2.2 兩組術后療效及并發癥的比較

Harris評分：PFNA組82.6±13.9，HA組80.9± 12.7，兩者經t檢驗，差異無統計學意義(P＞0.05)。療效評定：PFNA組優9例，較好14例，良8例，差3人，優良率91.2%，差8.8%；HA組優4例，較好8例，良4例，差3例，優良率84.2%，差15.8%，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。術后8例患者發生并發癥，其中PFNA組4例（11.8%），內固定股骨頭切割1例，精神異常1例，肺部感染1例，下肢深靜脈血栓形成引起的下肢水腫1例；HA組4例(21.1%)，下肢深靜脈血栓形成引起的下肢水腫2例，精神異常2例。PFNA組中發生內固定股骨頭切割者，通過限制負重后于術后18周復查時骨折髖內翻位愈合，所有患者術后12～18周復查時全部達到骨折愈合標準，兩組并發癥差異無統計學意義（χ2=0.256，P =0.613，表3）。

表3 PFNA組與HA組術后情況比較

3 討論

股骨粗隆間骨折手術治療目的是讓病人及早恢復活動，盡可能恢復傷前功能水平，避免長期殘疾和并發癥。創傷小、能早期負重、最大限度保留關節功能、低并發癥的治療方式是至關重要的[4]。老年患者骨質疏松、骨折粉碎、不穩定均導致骨折固定的可靠性明顯降低，骨愈合過程相對較慢。此外，這類患者往往合并內科疾病，圍手術期并發癥較多。因此，對其治療提出了較高要求。

防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）是AO／ASIF對股骨近端髓內釘(PFN)的改進產品。除具有PFN的生物力學特點外，還具有最大程度的骨質填壓以及緊密的骨質錨合的特點以抗旋轉和穩定支撐，其抗切出穩定性比傳統的螺釘系統高，抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力強。其次，PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行。因此PFNA在各種類型的粗隆間骨折應用均取得良好的療效，尤其是對骨質疏松及不穩定型骨折的治療更具優勢[4-6]。

關節置換治療方式的關鍵在于患者能早期負重，從而促進功能恢復。此外，對于老年股骨粗隆間骨折，其骨質疏松及營養不良導致骨折愈合的時間長，最終引起髖內翻、內固定切出及骨折不愈合等并發癥，其中部分患者需再次手術[7-8]。且隨著骨質疏松嚴重程度增加，其內固定失敗風險亦會增高[9]。因此，盡管HA組患者基本情況與PFNA組并無統計學差異，但相對于PNFA治療組患者選擇，HA治療組患者多為骨質疏松相對嚴重或骨折粉碎程度重者，其中57.9%患者Singh指數為3級及以下，52.7%患者骨折類型為A2.3、A3型。

關于并發癥發生情況，隨訪顯示，兩組患者并發癥中均有精神異常及深靜脈血栓形成導致的下肢水腫，其中并發深靜脈血栓形成導致下肢水腫者均合并有不同程度的糖尿病、肥胖及患者下地時間晚等情況，而出現精神異常者可能與患者年齡高于80歲、全身麻醉方式及臥床時間相對較長有關。對于PFNA治療股骨粗隆間骨折，Mereddy P等[10]報道3.6%患者發生了螺旋刀片股骨頭切割并發癥。本研究中，PFNA治療組患者中1例（2.9%）患者發生了該并發癥，與螺旋刀片置入在股骨頭位置偏前上、早期負重以及患者骨質疏松嚴重（Singh指數分級2級）與骨折粉碎導致的骨折愈合緩慢有關。但螺旋刀片未穿出股骨頭，髖內翻并不嚴重，通過延長限制負重時間，骨折于術后18周愈合，后期行內固定取出。盡管HA組患者中4例（11.8%）發生并發癥，發生率高于PFNA組（21.1%），然而兩者并無統計學差異。但HA組患者并發癥程度較PFNA組相對嚴重。Tang PF等[11]研究中亦顯示了HA組相對高的并發癥發生率而與PFNA組無統計學差異的情況。

戴兵等[12]研究認為，相對于PFNA內固定，關節置換以其手術時間短、功能恢復時間短、Harris評分高而更適合高齡骨質疏松患者粗隆間骨折的治療。而Vatansever等[13]報道，大部分股骨粗隆間骨折患者在行半髖置換術后難以恢復到術前體能及精神狀態。本研究中，PFNA組與HA組患者Harris評分兩者并無差異，在手術時間及術中出血量上PFNA組短于HA組。Tang等[11]亦報道，半髖置換與PFNA內固定治療老年患者股骨粗隆間骨折，在Harris評分總分及功能評價方面亦無差異，但Harris評分中上下樓梯評分PFNA組高于HA組，而疼痛評分HA組高于PFNA組。此外，Tang等[11]研究顯示，通過長期隨訪，術后1年以后HA治療組患者死亡率明顯高于PFNA組，并且增長迅速。Kesmezacar等[14]認為，與內固定治療方式相比，除能及早地負重鍛煉外，半髖置換治療正因其相對短的生存期及高死亡率而并不具有任何治療優勢。

盡管對老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折，防旋型股骨近端髓內釘內固定治療在關節功能恢復上并不優于半髖置換治療，但髖關節置換術卻存在手術難度較高、時間長、出血多、創傷大等問題，因此，對于這類粗隆間骨折仍考慮優先行PFNA內固定治療。對于髖關節置換治療，則主要針對合并有髖關節疾病者，如髖骨關節炎、類風濕關節炎、股骨頭缺血壞死等，以及內固定失敗患者[15-17]。此外，為避免因后期假體松動等并發癥導致的二次翻修手術，關節置換術多用于預期生存期短的患者。

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（2015-03-19收稿）

Comparative analysis of the treatment of osteoporotic and unstable femoral intertrochanteric fracture with proximal femoral nail antirotation and hemiarthroplasty in elderly patients

Xie Zhibo，Zhou Jing，Xie Zhenyu，Bai Long，Chen Keming，Chen Liangqing
Departmentof Orthopedics，Baoan District's Fuyong People's Hospital

Objective：To compare the effectiveness of two operative methods of proximal femoral nail antirotation(PFNA)and hemiarthroplasty（HA）in elderly patients with osteoporotic and unstable femoral intertrochanteric fractures.Methods:53 cases of elderly patients with osteoporotic and unstable femoral intertrochanteric fractures treated with PFNA or HA from January 2009 to March 2013 were retrospectively analyzed.Operation duration，blood loss during operation，function of affected hip and complications were compared．Results：The patients were followed-up after operation for 6 to 22 months.All fractures treated with PFNA healed.Operation duration:PFNA group（68±18）mins，HA group（96±29）mins;Blood loss during operation:PFNA group（104 ±42）mL，HA group（412±98）mL;Harris Hip Score：PFNA group 82.6±13.9，HA group 80.9±12.7;There were 4 patients with complications in both PFNA and HA groups.The results showed that PFNA group was less than HA group in operation duration and blood loss during operation(P＜0.05).In hip function outcome and incidence ofcomplication，there were no significantdifferencesbetween PFNA and HA groups(P＞0.05)．Conclusion：For elderly patients with osteoporotic and unstable femoral intertrochanteric fractures，PFNA was superior to hemiarthroplasty according to the operative statistics，but there were no significant differences in functional outcome.

Femoral intertrochanteric fracture；Osteoporosis；Proximal femoral nail antirotation; Hemiarthroplasty

R274.12

A< class="emphasis_bold">doi:1

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.04.027

*深圳市寶安區科技計劃項目（2012114）

解志波（1977-），男，副主任醫師，碩士，E-mail：baxiezhibo@163.com