保留食管膈肌裂孔的左側(cè)開胸食管癌手術(shù)180例臨床分析

楊廣義 蘇文中 梁為民 張艷峰 岳光成 李曉明

保留食管膈肌裂孔的左側(cè)開胸食管癌手術(shù)180例臨床分析

楊廣義 蘇文中 梁為民 張艷峰 岳光成 李曉明

目的對左側(cè)開胸保留食管膈肌裂孔的手術(shù)方式做進(jìn)一步研究。方法將180例左側(cè)開胸食管癌手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組, 其中105例采用常規(guī)左開胸方式, 開胸游離食管后, 再開膈游離胃(常規(guī)組)。其余75例采用保留食管膈肌裂孔的方式游離下段食管和胃(對照組)。結(jié)果通過比較兩種手術(shù)方式, 對照組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院無數(shù)和呼吸衰竭發(fā)生率優(yōu)于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后胃排空障礙、清掃淋巴結(jié)個數(shù)、復(fù)查5年生存率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論保留食管膈肌裂孔的左側(cè)開胸食管癌手術(shù), 是可行的, 手術(shù)不增加手術(shù)難度, 體型較瘦的患者手術(shù)優(yōu)勢較明顯。

食管癌手術(shù)；保留膈肌裂孔 ； 左側(cè)開胸

食管癌仍是我國發(fā)病率和死亡率較高的消化道腫瘤之一。傳統(tǒng)手術(shù)方式仍以左側(cè)開胸為主, 該手術(shù)方式仍是廣大胸外科醫(yī)生最常采用的手術(shù)方式［1］。河南省安陽市腫瘤醫(yī)院胸一科2010年1月～2014年1月行食管胸中段手術(shù)180例,其中105例采用常規(guī)左開胸方式, 開胸游離食管后, 再開膈游離胃。開膈方向?yàn)樽宰笄跋蚴彻芰芽辗较? 注意避開膈神經(jīng)。其余75例采用保留食管裂孔的方式游離下段食管和胃。通過對兩種手術(shù)方式在手術(shù)中的影響以及對手術(shù)患者生活質(zhì)量的影響, 對左側(cè)開胸保留膈肌裂孔的手術(shù)方式做進(jìn)一步研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2014年1月本科共行食管胸中段癌左側(cè)開胸手術(shù)180例, 其中女80例, 男100例。年齡(55±7.8)歲, 病變長度(4±3.2)cm, 患者均為食管胸中段鱗癌,病變?yōu)棰?、Ⅱ期病? 術(shù)前超聲胃鏡和胸腹部增強(qiáng)CT檢查見腫瘤位于食管胸中段, 無明顯外侵, 食管裂孔處無明顯腫大淋巴結(jié), 胃左和賁門旁淋巴結(jié)在1 cm以內(nèi), 行左頸部食管胃端側(cè)器械吻合術(shù)。隨機(jī)分為對照組(75例)和常規(guī)組(105例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組采用左開胸方式, 開胸游離食管后, 再開膈游離胃。對照組采用保留食管膈肌裂孔的方式游離下段食管和胃。具體操作方法如下。

1.2.1 常規(guī)組 患者開胸游離食管后, 探查腫瘤未侵透纖維膜, 腫瘤和周圍組織無明顯粘連, 可以手術(shù)切除。開膈游離胃,開膈方向?yàn)樽宰笄伴_始, 避開膈神經(jīng), 朝向食管膈肌裂孔, 需切斷膈下動靜脈的分支, 分離膈肌周圍脂肪組織。打開膈肌后,行腹腔操作。手術(shù)吻合完后, 行胃壁和膈肌的裂孔重建。

1.2.2 對照組 游離食管探查腫瘤未侵透纖維膜, 腫瘤和周圍組織粘連不緊密, 可以手術(shù)切除, 行保留食管膈肌裂孔的食管切除和食管胃吻合術(shù)。游離食管下段達(dá)食管裂孔處,在膈肌中心腱沿左前向右后方向用電刀切開長約7 cm的切口, 注意膈神經(jīng)和膈肌動靜脈的保護(hù)。探查腹腔胃壁和周圍組織未見明顯粘連, 胃左淋巴結(jié)未觸及或雖可觸及但＜1 cm,可以完整切除, 賁門旁未見明顯腫大淋巴結(jié)。把食管和膈肌周圍組織游離充分, 自食管裂孔左側(cè)伸入兩手指探查見食管裂孔處粘連是否緊密, 一般該間隙比較疏松。在下肺靜脈水平略下方切斷食管, 切斷食管前最好和麻醉師配合將胃管送入胃內(nèi)將胃內(nèi)氣體和殘余液體吸干凈, 有利于下一步腹腔胃的游離。切斷的食管兩斷端給予消毒包扎, 上下兩端給予雙7#線結(jié)扎［2］。游離食管膈肌裂孔左側(cè)壁, 待食管裂孔左側(cè)完全游離好后, 自裂孔將食管下端送入腹腔, 用超聲刀將食管裂孔處的右側(cè)壁游離充分, 游離過程中不必緊貼食管壁, 切除一部分膈肌和周圍脂肪組織也可。將膈肌開口懸吊于胸壁切口附近, 將胃大彎側(cè)提出膈肌切口游離, 可以用超聲刀,游離順序?yàn)椋捍髲潅?cè)、胃短血管、胃后血管、肝胃韌帶和血管、最后游離胃左, 胃左血管可以用血管閉合器。胃游離充分后, 自膈肌切口提到胸部切口外, 用切割閉合器將胃制成直徑5～6 cm的寬型管狀胃, 殘端給予間斷縫合加固。游離食管達(dá)左頸部后, 將胃自保留的食管裂孔處上提, 上提前要看裂孔大小, 和上提的胃大小適宜, 不易過大或過小。管狀胃可以走縱隔、也可以走左側(cè)胸腔。頸部完成吻合后, 把胸胃放置于后縱隔, 在合適的程度將胸胃和膈肌裂孔固定, 注意要間斷全周, 4#線即可［3］。胸腔管狀胃盡量保持無張力的松弛狀態(tài), 可以減少術(shù)后患者進(jìn)食后, 胸腔胃的活動對心肺功能的影響。膈肌中心腱給予間斷縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 通過比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后胃排空障礙、術(shù)后膈疝、術(shù)后呼吸障礙、清掃淋巴結(jié)個數(shù), 5年生存率, 觀察該術(shù)式和常規(guī)術(shù)式之間差異和優(yōu)缺點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過比較兩組數(shù)據(jù), 對照組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量優(yōu)于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生, 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對照組術(shù)后發(fā)生膈疝1例, 經(jīng)二次手術(shù)證實(shí)為4#線切割胃壁, 疝入胸腔的部分橫結(jié)腸, 血運(yùn)較好, 給予還納后加固胃壁和膈肌, 該患者術(shù)后恢復(fù)好。呼吸較好, 咳嗽咳痰有力, 未見肺不張。僅1例因頸部分泌物瘺入胸腔造成胸腔感染并致呼吸衰竭,經(jīng)呼吸機(jī)輔助和對癥處理后, 痊愈出院。兩組患者清掃淋巴結(jié)個數(shù)比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 都能滿足左側(cè)開胸常規(guī)的手術(shù)清掃范圍。復(fù)查5年生存率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對照組術(shù)后患者呼吸情況好, 呼吸衰竭的例數(shù)明顯少于常規(guī)組且住院時間短于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 說明留膈肌裂孔對患者術(shù)后保護(hù)肺功能有幫助。見表1。

表1 兩種手術(shù)方式的比較

3 討論

左側(cè)開胸食管癌術(shù)后多年來都要切開食管膈肌裂孔, 行胃的游離和食管裂孔的重建。但在右側(cè)開胸食管癌手術(shù)及全腔鏡食管癌手術(shù)中, 食管膈肌裂孔都處于完整狀態(tài), 僅給予游離周圍組織。術(shù)后未見膈疝的發(fā)生。故本文手術(shù)中嘗試左側(cè)保留膈肌裂孔的做法。通過75例手術(shù)嘗試, 左側(cè)開胸食管癌手術(shù)保留食管裂孔在手術(shù)上是可行的。術(shù)后患者恢復(fù)好,并不增加手術(shù)難度。但該手術(shù)方式在術(shù)前檢查或術(shù)中探查見賁門旁、胃左血管旁有較大淋巴結(jié)時, 不要勉強(qiáng), 仍以手術(shù)安全為第一原則［4］。作者認(rèn)為在老年體瘦患者中該手術(shù)有明顯優(yōu)勢, 肥胖患者手術(shù)較困難。手術(shù)未切斷膈下血管和神經(jīng), 僅在中心腱切開, 術(shù)后膈肌滲血較少。手術(shù)時間明顯縮短, 術(shù)后發(fā)生膈疝明顯減少, 呼吸衰竭明顯減少, 術(shù)后患者恢復(fù)較快, 縮短了住院時間, 減少了住院費(fèi)用。手術(shù)清掃淋巴結(jié)和腫瘤切除及5年復(fù)查生存率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。故保留食管膈肌裂孔的左側(cè)開胸食管癌手術(shù)是可行的, 不會增加手術(shù)難度, 但作者認(rèn)為, 體型較瘦的患者手術(shù)優(yōu)勢較明顯, 肥胖患者食管裂孔脂肪較多, 游離時難度較大, 建議體型較瘦的可以行此手術(shù)方式。

［1］ 邵令方, 王其彰.新編食管外科學(xué).石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社, 2002:8.

［2］ 顧愷時 .顧愷時胸心外科手術(shù)學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:9.

［3］ 孫玉鄂.胸心外科手術(shù)學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2004:3.

［4］ 常棟, 王天佑.我國食管癌外科手術(shù)入路現(xiàn)狀和進(jìn)展.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012,6(20):131-133 .

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.058

2015-01-09］

455000 河南省安陽市腫瘤醫(yī)院胸一科, 河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院

楊廣義