兩種不同縫合方式在后腹腔鏡腎部分切除術中應用療效的對比研究

趙慶濤 王友林 侯四川

兩種不同縫合方式在后腹腔鏡腎部分切除術中應用療效的對比研究

趙慶濤 王友林 侯四川

目的對比兩種不同縫合方式在后腹腔鏡腎部分切除術(LPN)中的療效。方法99例腎細胞癌(RCC)患者采用LPN治療, 隨機分為兩組。V-loc單向倒刺可吸收線組42例(采用2-0 V-loc單向倒刺可吸收線連續縫合技術), Vicryl可吸收線組57例(采用2-0 Vicryl可吸收線聯合Hem-o-lok的無結連續縫合技術)。對兩種術式手術時間、熱缺血時間、術中平均出血量、術后住院時間、術后并發癥發生率等進行統計分析。結果99例患者手術均獲成功, 無中轉開放。兩組手術時間分別為(94.0±29.0)min和(109.0±26.0)min, 熱缺血時間分別為(13.0±2.6)min和(21.0±3.4)min, 術中出血量分別為(82.0±20.0)ml和(118.0±22.0)ml, 組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。所有患者手術切緣均為陰性。結論V-loc單向倒刺可吸收線在后腹腔鏡腎部分切除術中應用能夠明顯縮短縫合時間和手術時間,并未導致手術并發癥增加, 具有良好的安全性。

后腹腔鏡；腎部分切除術；腎細胞癌

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月～2014年5月, 作者采用后腹腔鏡腎部分切除術治療腎細胞癌患者99例。所有患者術前均經超聲、CT或磁共振成像(MRI)診斷為腎單發腫瘤, 按照2010年美國癌癥聯合會(AJCC)的腎細胞癌TNM分期, 所有患者分期均為T1aN0M0［2］。將所有患者隨機分為兩組, V-loc單向倒刺可吸收線組42例, 其中男31例, 女11例, 平均年齡59歲, 腫瘤位于左側腎臟24例, 右側腎臟18例, 腫瘤直徑1.5～4.0 cm, 平均直徑2.7 cm。Vicryl可吸收線組57例, 其中男39例, 女18例, 平均年齡61歲。腫瘤位于左側腎臟31例,右側腎臟26例, 腫瘤直徑2.0～4.0 cm, 平均直徑2.9 cm。所有手術均由同一組手術醫師完成。

1.2 手術方法 所有患者均采用后腹腔途徑。全身麻醉,健側臥位。取腋中線髂嵴上2 cm處作長約1.5 cm橫行切口,血管鉗鈍性分離皮下脂肪和肌層, 戳開腰背筋膜進入腹膜后間隙, 放入12 mm Trocar注入CO2氣體, 壓力至12～14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 放入腹腔鏡, 在氣體壓力下利用腹腔鏡鏡體的擺動形成腹膜后腔隙。于窺視下在腋前線和腋后線的肋緣下, 分別穿刺放置5 mm和10 mm Trocar。利用超聲刀沿腰大肌前方分離, 顯露腎周筋膜、腹膜返折等解剖標志, 在腎外側剪開腎周筋膜, 沿腎周筋膜與腎周脂肪之間相對無血管間隙分離進入后腹腔后, 用超聲刀于腎臟與脂肪層之間充分游離腎臟, 顯露腫瘤, 保留腫瘤上方脂肪組織, 顯露腎蒂,打開腎動脈鞘, 游離出腎動脈后以血管夾阻斷并記錄阻斷時間［3］。距瘤體邊緣0.5 cm用剪刀切除腫瘤及其周圍腎臟組織,如有集合系統破裂, 應用5-0可吸收線連續縫合關閉。V-loc單向倒刺可吸收線組：自切口一端縫合第1針, 縫合針穿過線尾的自錨固環后拉緊縫線, 連續全層縫合腎臟創面, 每一針均收緊縫線至不能拉動為止, 最后一針自切口另一端穿出后, 直接剪掉多余縫線或用1枚Hem-o-lok鉗夾。Vicryl可吸收線組：取長約20 cm 2-0 Vicryl可吸收線, 線尾夾閉1枚Hem-o-lok并打結, 防止滑脫。自切口一端進針, 連續全層縫合腎臟創面, 每一針在穿出腎實質后收緊, 并在出針部位緊貼腎臟用Hem-o-lok夾緊縫線, 保持創面緊閉。最后一針自切口另一端穿出后, 用2枚Hem-o-lok夾緊。松開血管阻斷鉗, 確認創面無明顯出血后。取出標本送病理檢查。留置后腹腔引流管, 拔除各Trocar, 關閉切口。

1.3 觀察指標 觀察兩種術式手術時間、熱缺血時間、術中平均出血量、術后住院時間、術后并發癥發生率等情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

99例患者手術均順利完成, 術中無中轉開放及輸血病例發生。術后病理結果均證實為腎惡性腫瘤, 手術切緣均為陰性。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小及術后住院時間相比差異均無統計學意義(P＞0.05)。在縮短手術時間、減少術中出血量及熱缺血時間方面, V-loc單向倒刺可吸收線組明顯優于Vicryl可吸收線組(P＜0.05)。見表1。兩組中均有血尿患者出現, 差異無統計學意義(P＞0.05), 因血尿輕微, 均采取保守治療后消失。兩組患者均未出現尿漏。術后隨訪3～6個月,未見腎功能異常及腫瘤復發。

表1 兩組患者相關數據比較( x-±s, n)

3 討論

保留腎單位的腎部分切除術(NSS)治療T1a期腎腫瘤療效肯定, 手術效果與根治性腎切除相當, 并能最大限度保留功能性腎單位, 使其成為治療T1a期腎癌及直徑≤4 cm腎良性腫瘤的推薦治療方法［4］。隨著腹腔鏡技術的逐漸普及, 腹腔鏡腎部分切除術因其創傷小、預后快、手術視野清晰, 獲得了泌尿外科學界和患者的認可。然而, 在后腹腔鏡下進行手術操作, 因操作空間狹小、技術不熟練、空間立體感差導致止血、縫合、打結耗時, 腎動脈阻斷時間延長造成腎臟缺血性損傷, 限制了該技術在基層醫院的進一步推廣。

LPN手術的研究方向主要分以下幾個方面［5］：①手術適應證的選擇。②手術入路的選擇。③腎蒂血管的處理。④熱缺血對腎功能的影響。⑤切緣陽性的處理。⑥縫合技術的改進。⑦手術并發癥的處理。其中對于如何減少熱缺血對腎臟功能的影響成為研究重點, 相關研究顯示, 減少腎臟熱缺血損傷主要與以下因素有關：①腎蒂血管的處理。②腎臟溫度的控制。③縫合與止血技術的改進。關于腎部分切除后缺損面的縫合止血研究, 相關文獻報道較少。主要集中在：①加強腔鏡技術培訓, 提高鏡下縫合的質量與速度。②手術創面的止血。術野無血化是手術順利進行的關鍵。超聲刀、雙極電凝及射頻消融止血等技術的使用, 減少了LPN術中出血,保持了術野清晰, 提高了縫合速度, 縮短了腎熱缺血時間［6］。

目前在LPN術中最常使用的可吸收線聯合Hem-o-lok的無結連續縫合技術已被證實是一種安全、有效的縫合方式,能夠縮短縫合和腎蒂阻斷時間, 不過仍然存在著縫合時間長、縫合費力、術中腔鏡器械更換頻繁等問題。V-loc單向倒刺可吸收線是近年來國外開發的一種新型縫合裝置, 表面有均勻分布的微小倒鉤, 尾端獨有自錨固環, 具有全程無需打結、縮短縫合時間、減少術中出血等優點。國內楊波等［7］通過對離體豬腎的實驗研究, 與Hem-o-lok無結連續縫合技術相比, V-loc倒刺可吸收縫線對組織的抓持力弱于Hem-o-lok,且切割腎組織的風險高于Hem-o-lok, 但是能有效關閉腎臟缺損并減少熱缺血時間。作者使用后的體會是：①應用V-loc線明顯提高了LPN的縫合效率, 縫合簡單、快速, 縮短了熱缺血時間。②縫合過程中, 牽拉縫線力度適中, 以免縫線切割腎實質增加出血量。③縫合過程中避免頻繁使用持針器或分離鉗滑行夾持縫線, 以免損傷倒刺結構。

綜上所述, V-loc倒刺可吸收縫線在LPN手術中應用可明顯縮短腎臟熱缺血時間和手術時間, 具有良好的安全性。但是, 本研究對照病例數少, 隨訪時間短, 缺乏隨機性, 對于遠期并發癥, 還需要進一步研究。

［1］ Lucas SM, MeHon MJ, Erntsberger L, et al.A comparison of roboric.laparoscopic and open partial nephreetomy.JSLS, 2012, 16(4):581-587.

［2］ 那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛生出版社, 2014:3-19.

［3］ 張旭.泌尿外科腹腔鏡手術學.北京：人民衛生出版社, 2008: 74-82.

［4］ 韓精超, 紀志剛, 李漢忠, 等.腎部分切除術治療腎腫瘤的安全性及療效分析.中華泌尿外科雜志, 2011, 32(5):303-306.

［5］ 馬潞林, 劉可.腹腔鏡腎部分切除術中值得關注的幾個問題.國際外科學雜志, 2010, 37(5):289-290.

［6］ 歐彤文, 張戈, 崔昕, 等.腹腔鏡腎部分切除術手術方法的探討.中華醫學雜志, 2007, 87(36):2549-2551.

［7］ 楊波, 王輝清, 孫穎浩, 等.V-loc縫線在保留腎單位手術中應用安全性的實驗研究.中華泌尿外科雜志, 2013, 34(9):699-704.

Comparative research of curative effects between two different suture methods in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy

ZHAO Qing-tao, WANG You-lin, HOU Si-chuan.Department of Urology Surgery, Qingdao Affiliated Municipal Hospital of Medical School of Qingdao University, Qingdao 266071, China

ObjectiveTo compare the curative effects between two different suture methods in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (LPN).MethodsA total of 99 patients with renal cell carcinoma (RCC) treated by LPN were randomly divided into two groups, as V-loc one-way barbs absorbable suture group with 42 cases (2-0 V-loc one-way barbs absorbable suture technique) and Vicryl absorbable suture group with 57 cases (2-0 Vicryl absorbable suture combined with Hem-o-lok in non-knot continuous suture technique).A statistical analysis was made on the operation time, warm ischemia time, average intraoperative bleeding volume, postoperative hospital stay, and incidence of postoperative complications of the two groups.ResultsAll the 99 cases underwent successful operation, and none of them received alternative open operation.The two groups had operation time as (94.0±29.0) min and (109.0±26.0) min, warm ischemia time as (13.0±2.6) min and (21.0±3.4) min, intraoperative bleeding volume as (82.0±20.0) ml and (118.0±22.0) ml.The differences between the two groups all had statistical significance (P＜0.05).All patients had negative surgical margin.ConclusionImplement of V-loc one-way barbs absorbable suture can remarkably shorten suture time and operation time in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy.This method does not increase complications, and it contains good safety.

Retroperitoneal laparoscope; Partial nephrectomy; Renal cell carcinoma對于腫瘤直徑≤4 cm的腎癌, 腹腔鏡腎部分切除術已經成為廣受認可的術式［1,2］。術中如何縮短腎臟創面縫合時間,減少腎臟熱缺血損害, 是該技術的一大難點。V-loc單向倒刺可吸收線在LPN術中的應用, 減少了腎臟熱缺血時間, 縮短了手術時間及住院時間, 效果良好。2012年6月～2014年5月作者在LPN術中分別應用2-0 V-loc單向倒刺可吸收線連續縫合技術與2-0 Vicryl可吸收線聯合Hem-o-lok的無結連續縫合技術治療腎細胞癌99例, 并進行總結比較, 現報告如下。

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.007

2015-01-09］

266071 青島大學醫學院附屬青島市立醫院泌尿外科

侯四川