三種手術方式治療胸、腰椎結核的比較研究

蔡 明 李春光

三種手術方式治療胸、腰椎結核的比較研究

蔡 明 李春光

目的 探討三種不同手術方式在治療胸、腰椎結核上的臨床效果。方法 75例胸腰椎結核患者, 將所有患者隨機分成A、B、C三組。A組23例行前路病灶清除植骨融合內固定術(前路手術組)；B組24例行前路病灶清除植骨融合加后路內固定術(前后路聯合手術組)；C組患者28例行后路病灶清除植骨融合內固定術(后路手術組)。記錄并比較三組患者在手術時間、術中出血量、住院天數及手術前后Frankel分級等指標上的差異。結果 三組患者術后血沉和Cobb角較術前有明顯改善(P＜0.05),說明手術都取得了良好效果, C組手術時間、住院時間、術中出血量都明顯少于A、B組(P＜0.05), 三組患者在Frankel分級改善情況上差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 對胸、腰椎結核患者而言, 三種手術均可達到較好的治療效果, 但與前兩種方式相比, 后路手術時間短, 術中出血量少, 患者康復快, 因此該手術可作為胸腰椎患者治療的首選方法。

胸椎；腰椎；結核；內固定；外科手術

作為一種常見的肺外結核類型, 脊柱結核也是骨關節結核中發病率最高的疾病, 約占50%。99%的脊柱結核發生在胸椎或腰椎等椎體中［1］。患者多感到鈍痛或酸痛、四肢關節局部腫脹、關節功能性障礙、畸形。當椎體骨質遭到嚴重破壞時, 患者會出現不同程度的神經功能障礙, 甚至發展成為截癱［2］。臨床上治療胸腰椎結核的思路一是通過藥物化療抗結核, 二是通過手術清除病灶, 矯正脊柱畸形［3］。但針對究竟選擇哪種手術方式和內固定方式才能有效清除病變、達到最好效果等問題仍存在一些爭議［4］。本研究中本院對75例胸、腰椎結核患者實行了三種不同的手術方式, 并對結果進行了對比, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2012年2月來本院就診的胸、腰椎結核患者75例, 其中男40例, 女35例, 年齡17～72歲, 平均年齡(37.3±12.4)歲。所有患者經CT、X光和MRI檢查發現有椎體破壞或塌陷, 椎間隙變窄或消失, 經診斷為脊柱結核。將所有患者隨機分成A、B、C三組, A組23例行單純前路病灶清除植骨融合內固定術(前路手術組)；B組24例行前路病灶清除植骨融合加后路內固定術(前后路聯合手術組)；C組患者28例行后路病灶清除植骨融合內固定術(后路手術組)。三組患者在年齡、性別、癥狀等方面差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。患者基本資料見表1。

表1 三組患者基本資料( x-±s, n)

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院即采用四聯抗結核藥物治療2～4周。同時進行營養支持治療, 糾正患者貧血、低蛋白血癥。當患者結核中毒癥狀明顯減輕, 血沉≤60 mm/h時方可進行手術。若患者血沉并未減至60 mm/h, 但消瘦、低熱癥狀明顯減輕, 也可考慮進行手術。

1.2.2 手術方法 A組：氣管插管全身麻醉, 患者取仰臥位, 經胸膜外或腹膜外從病變嚴重側入, 充分顯露病椎及上下正常椎體時, 注意結扎椎體節段血管。清除椎旁膿腫或腰大肌膿腫、刮除破壞的椎體, 徹底清除病灶。對脊髓受壓者則要進行椎管擴大減壓。作植骨槽, 取自體髂骨、肋骨或合適大小同種異體骨嵌入, 反復沖洗, 局部用鏈霉素1.0 g。取合適的釘板或釘棒固定病椎上下相鄰的正常椎體并進行加壓矯正。X線透視矯正成功后, 留置引流管, 逐層縫合。B組：氣管插管全身麻醉, 患者先取俯臥位, 行后正中切口, 暴露小關節至椎板外側。利用C型臂X線定位病變椎體, 于其上下相鄰的正常椎體上置入椎弓根釘。加壓或撐開以矯正脊柱,滿意后關閉切口?；颊吒膫扰P位, 行前路病灶清除。余路同A組。C組：全身麻醉后取俯臥位。行后正中切口暴露椎板、小關節。C型臂X線機定位病變椎體, 同B組手術一樣置入椎弓根釘。從病變嚴重一側開始清除病椎直到露出椎管和椎間隙, 徹底清除椎間盤組織、死骨、干酪樣組織、硬化骨。同法處理另一側。清除完后安放預彎棒并擰緊內固定螺釘,慢慢加壓或換撐開矯正脊柱。之后于病椎間修整出一植骨槽,取自體髂骨、肋骨或合適大小同種異體骨嵌入, 反復沖洗,局部用鏈霉素1.0 g。留置引流管, 逐層縫合。

1.2.3 術后處理 術后2～3 d拔除引流管, 臥床2周, 同時服用抗感染和抗結核藥物。之后可佩戴支具下床, 抗結核藥物至少服用10個月。術后每3個月復查X線片、血沉。

1.3 觀察指標 觀察并記錄三組患者手術時間、術中出血量、住院時間、手術前后血沉變化情況、Cobb角改善情況和Frankel分級變化情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS14.0統計學軟件處理所有數據。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術情況對比 三組患者手術后血沉和Cobb角較術前均有明顯降低(P＜0.05), 但組間對比差異無統計學意義(P＞0.05)。C組手術時間、術中出血量和住院時間明顯少于A、B組(P＜0.05)。見表2。

2.2 三組患者Frankel分級改善情況 手術前三組患者Frankel分級有障礙者(A、B、C、D級)分別為22、23、27例,手術后明顯改善的患者分別為20、22、25例。手術后與手術前比較患者明顯好轉, 差異有統計學意義(P＜0.05), 但組間差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 三組患者手術情況對比( x-±s)

3 討論

手術治療胸腰椎結核主要包括清除病灶和重建脊柱功能部分。清除病灶是控制感染的關鍵, 重建脊柱功能則是手術的直接目的［5］。當前臨床上實現上述兩個目標的手術方式主要就是本研究提到的三種。與前路手術相比, 后路手術具有創傷小、手術操作簡單、時間短、術中出血少等特點［6］。醫生可從雙側對椎旁膿腫進行清除, 除了行前中柱椎間植骨外,還可行后中柱椎間植骨, 融合率更高。相比于前路內固定,后路內固定還能矯正冠狀面的畸形。此外, 后路內固定取出更安全、順利［7］。

本研究中, 三組患者經過治療均明顯好轉, 但行后路病灶清除植骨融合內固定術的患者手術時間、術中出血量和住院時間均明顯少于另外兩組(P＜0.05), 提示后路手術更加簡單快捷。三組患者在術后血沉改善、Cobb角變化及Frankel分級改變方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

然而, 后路清除病灶植骨融合內固定術也有一定局限：手術暴露范圍有限, 病灶可能無法被徹底清除, 尤其當病灶發生在椎體前方時更有術后復發的可能［8］；手術容易破壞脊柱后方正常結構, 因而發生神經根與周圍組織粘連風險較高；植骨效果沒有前路手術好。

綜上所述, 三種手術方式均能取得較好效果, 但后路手術時間短、出血少, 住院時間短, 是一種安全可靠, 更方便的手術方式。

［1］ 李江龍, 陳春, 劉繼波, 等.經后路一期病灶清除、自體植骨融合、內固定治療胸腰椎結核20例.重慶醫學, 2013, 42(20): 2416-2418.

［2］ 馮江學, 楊淵, 馬志芳, 等.前路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核43例.廣西醫科大學學報, 2012, 29(3):465-466.

［3］ 郝應文, 張玉新.前入路和后入路內固定治療胸腰椎結核的療效對比.廣西醫學, 2013, 35(10):1363-1364.

［4］ 羅鵬, 方忠, 熊偉, 等.三種腰椎結核手術方式的比較研究.頸腰痛雜志, 2012, 33(1):26-29.

［5］ 陸曉生, 趙勁民, 彭昊, 等.五種不同的手術方式治療胸腰椎結核的比較研究.脊柱外科雜志, 2013, 11(2):86-91.

［6］ 郝敬旺, 王坤, 楊吉春, 等.一期后路內固定前路病灶清除植骨融合術治療胸腰段脊柱結核.臨床骨科雜志, 2012, 15(5):508-510.

［7］ 馬樹偉, 張文武, 申勇, 等.治療胸腰椎結核三種手術方式及兩種內固定的比較研究.實用骨科雜志, 2014, 20(4):301-304, 321.

［8］ 朱大安, 路磊, 方斌.前路內固定與后路內固定治療脊柱結核的比較.浙江臨床醫學, 2014, 16(2):264-266.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.043

2014-10-27］

473000 河南省南陽市骨科醫院脊柱外科(蔡明)；新疆維吾爾自治區哈密市人民醫院外科(李春光)