關節鏡下髕骨支持帶調整術治療兒童復發性髕骨脫位

吳 健 王 兵 姚 力 馬克勇

關節鏡下髕骨支持帶調整術治療兒童復發性髕骨脫位

吳 健 王 兵 姚 力 馬克勇

目的 探討膝關節鏡下外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮術治療兒童復發性髕骨脫位的療效。方法 12例16膝髕骨脫位患兒, 所有患膝均行關節鏡下用等離子刀松解外側支持帶聯合內側支持帶緊縮術。觀察術后效果。結果 術后隨訪12～36個月, 平均隨訪23.5個月。術前和末次隨訪IKDC膝關節功能評分分別為(35.4±4.4)分和(90.1±5.3)分；Lysholm膝關節功能綜合評分分別為(43.0±5.8)分和(95.7±4.2)分；Tegner下肢運動能力主觀評分分別為(3.4±1.7)分和(8.7±0.9)分及患膝NRS疼痛評分分別為(8.9±0.8)分和(2.4±1.2)分, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)。結論 膝關節鏡下外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮術對治療兒童復發性髕骨脫位有明顯效果, 術后膝關節功能、下肢運動功能及膝關節疼痛程度較術前均有明顯改善, 手術療效滿意。

髕骨脫位；關節鏡；兒童

髕骨脫位在臨床上較為常見, 多為復發性脫位, 復發性髕骨脫位常采用手術治療, 保守治療多無效。目前已有100多種不同的手術方法治療髕骨脫位［1,2］。手術治療的常用方法包括髕骨近側調整、遠側調整、外側支持帶松解、內側支持帶緊縮及復合手術等［3］。本文收集2009年1月～2013年7月共12例經關節鏡下外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮術治療髕骨脫位的患兒, 治療效果滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2013年7月共收治12例16膝髕骨脫位的患兒, 女10例, 男2例, 4例女患兒為雙側脫位；年齡9～14歲, 平均年齡12.5歲。脫位次數3～6次。術前檢查：12例16膝患兒膝關節恐懼試驗、髕骨傾斜試驗均陽性, Q角13.5～25.0°, 平均Q角17.7°, 屈膝30°。手術均在關節鏡下用等離子刀松解外側支持帶及外側髕股韌帶, 同時緊縮內側支持帶及內側髕股韌帶。

1.2 手術方法

1.2.1 外側支持帶松解術 將關節鏡放置于前內側入口,在前外側入口放入射頻等離子刀, 在髕骨外上方穿入一枚針頭作為標志, 由近端向遠端行外側支持帶松解, 在直視下切斷外側支持帶纖維, 直至皮下脂肪外露。在術中不斷用手指向內側推移髕骨, 檢查其內、外側活動度, 并與術前以及對側相比, 同時嘗試翻轉髕骨。當髕骨向內側推移超過1.5 cm、向外翻轉可達45°, 說明松解充分。

1.2.2 內側支持帶緊縮縫合術 用預彎的硬膜外穿刺針緊貼髕骨內緣穿入關節囊, 然后向內側穿出, 出入點的間距約3 cm, 將尼龍張力線自穿刺針內導出。上下方的范圍分別為髕骨上下級的水平線。在此區域的中心做長約2 cm的縱行切口, 鈍性分離皮下, 將各條縫線自切口牽出, 屈膝約40°,收緊縫線打結, 完成內側支持帶的緊縮術。同時關節鏡下觀察髕股內外側間隙的改變情況。

1.3 術后處理 術后2周拆線。術后第1天開始進行股四頭肌等長收縮鍛煉。術后第2天開始患肢持續被動活動鍛煉(CPM)。1周后, 扶雙拐下地活動, 并進行直腿抬高活動及主動伸屈膝鍛煉。術后2周達45°, 3周后達90°。4周后達到正常活動范圍。

1.4 隨訪檢查標準判定 術前及末次隨訪均對患膝行IKDC (International Knee Documentation Committee, 國際膝關節評分委員會)膝關節功能主觀評分、Lysholm膝關節功能綜合評分、Tegner下肢運動能力主觀評分及患膝NRS(Numerical Rating Scale)疼痛評分等。

1.5 統計學方法 用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差形式表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪12～36個月, 平均隨訪23.5個月。未發生再次脫位及恐懼癥陽性患兒。術后膝關節功能、下肢運動功能及患膝疼痛較術前均有明顯改善。見表1。

表1 術前及末次隨訪膝關節評分變化( x-±s, 分)

3 討論

膝關節鏡治療髕股關節排列紊亂病例具有微創手術的優點。國內學者［4］曾對38例髕骨脫位患者行單純外側支持帶松解術, 雖然優良率達73.7%, 但仍然有10例患膝效果不佳。究其原因, 除軟骨本身磨損外, 內側支持帶松弛的問題并沒有得到有效地解決。Hautamaa等［5］通過新鮮尸體實驗研究表明單純外側支持帶松解對于髕骨的穩定性只能起到次要作用, 內側支持帶的緊縮縫合, 特別是近側的髕骨-股骨韌帶的修補對于糾正髕骨的外脫位具有不可忽視的作用。本文所有患膝均行外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮術治療, 手術效果滿意, 從而進一步證實了內側支持帶緊縮或修補的重要意義。

對于是否應行骨性手術, 目前仍存在分歧, 有文獻報道［6］19例髕骨脫位中12例行脛骨粗隆內移術, 在最長達15年的隨訪中無一例出現膝反屈、骨關節炎等并發癥。但是, 坎貝爾骨科手術學中則明確指出在脛骨近端骨骺閉合之前, 禁忌行涉及脛骨結節移位的手術［7］。作者同意這一觀點, 由于兒童處于生長發育高峰期, 骨性手術易損傷骨骺板, 影響骨骺發育, 造成膝反張等嚴重并發癥。通過對本組病例的隨訪研究表明, 聯合應用多種軟組織手術治療兒童復發性髕骨脫位效果肯定, 可避免行骨性手術影響患兒骨骺發育。

傳統手術在行內側支持帶緊縮術時往往選擇切開, 即使在關節鏡下輔助治療時也會在膝關節內側做一長切口。而本組手術進行時, 作者將腰穿導針折彎成弧形, 頭尾兩端均位于關節腔之外, 然后再于膝關節內側切一長約2 cm小切口,鈍性分離皮下, 以血管鉗探查線尾, 收緊打結并將線結藏于皮下。此法的主要優勢在于手術創傷更小, 更有利于術后早期功能鍛煉, 且對于兒童手術瘢痕小, 不影響術后生活質量。

綜上所述, 膝關節鏡下外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮術治療兒童復發性髕骨脫位, 術后膝關節功能、下肢運動功能及患膝疼痛較術前均有明顯改善。因此, 膝關節鏡下外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮術是一種治療兒童復發性髕骨脫位較好的術式。

［1］ Mcconnell J.Rehabilitation and nonoperative treatment of patellar instability.Sports Med Arthrose, 2007, 15(2):95-104.

［2］ Fithian DC, Paxton EW, Cohen AB.Indications in the treatment of patellar instability.J Knee Surg, 2004, 17(1):47-56.

［3］ Insall JN.膝關節外科學(英文版).北京:人民衛生出版社, 2002:911-1086.

［4］ 董啟榕, 鄭祖根, 成茂華.髕股關節紊亂癥的關節鏡診斷和治療.中國矯形外科雜志, 1999, 6(10):723-725.

［5］ Hautamaa PV, Fithiaia DC.Medial soft tissue restraints in lateral patellar instability and repar.Clin Orthop, 1998(349):174-182.

［6］ 張敏剛, 王繼孟, 王恒冰, 等.兒童習慣性髕骨脫位的診治.中華小兒外科雜志, 2003, 24(2):148-150.

［7］ 卡納爾.坎貝爾骨科學.第9版.濟南:山東科學技術出版社, 2001:1309-1325.

Arthroscopic patellar retinaculum adjustment in the treatment of children with recurrent patellar dislocation

People’s Hospital, Lianyungang 222002, China

Objective To investigate the curative effect of arthroscopic outside retinaculum release combined with inside retinaculum compression in the treatment of children with recurrent patellar dislocation.Methods There were 12 children with patellar dislocation in 16 knees, and all patients received arthroscopic outside retinaculum release combined with inside retinaculum compression by plasma knife.Observation was made on postoperative effect.Results Follow-up was taken for 12～36 months, with the average time as 23.5 months.IKDC knee joint scores were (35.4±4.4) points and (90.1±5.3) points before operation and in the last follow-up.Tegner lower limb movement ability subjective ratings were (3.4±1.7) points and (8.7±0.9) points.NRS pain scores were (8.9±0.8) points and (2.4±1.2) points.The difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Arthroscopic outside retinaculum release combined with inside retinaculum compression in the treatment of children with recurrent patellar dislocation can provide precise effect, and bring obvious improvements in knee joint function, lower limb motor function and knee pain degree with satisfactory surgical effect.

Patellar dislocation; Arthroscope; Children

WU Jian, WANG Bing, YAO Li, et al.Department of Joint surgery, Lianyungang City the First

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.007

2014-11-10］

222002 連云港市第一人民醫院關節外科

王兵