鹽酸羥考酮用于痔上黏膜環切術臨床觀察

李 鶯 夏菊榮

鹽酸羥考酮用于痔上黏膜環切術臨床觀察

李 鶯 夏菊榮

痔上黏膜環切術；鹽酸羥考酮；牽拉反射

在蛛網膜下腔麻醉下行痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH），當收緊荷包縫合線時，牽拉黏膜、收緊吻合器過程中常伴有腸道牽拉反射，可表現為下腹墜脹、疼痛、惡心、嘔吐，嚴重者會出現心率急速下降、血壓下降，甚至休克[1]。因此，選擇合適藥物有效抑制腸道牽拉反射十分重要。本研究選擇鹽酸羥考酮作為蛛網膜下腔麻醉下行痔上黏膜環切術的輔助用藥，觀察其對抑制牽拉反射的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年10月—12月我院肛腸科住院混合痔患者60例，男30例，女30例，年齡22~60歲，體質量46~81kg，ASAⅠ~Ⅱ級，無明顯心肺肝腎等病史，無椎管內麻醉禁忌并能配合麻醉穿刺。使用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例，兩組基本資料符合正態分布，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別觀察組對照組例數30 30 ASA分級男Ⅱ16 14性別女14 16年齡（歲）43.6±11.9 45.8±11.8體質量（kg）62.7±11.3 62.6±11.2病程（年）10.5±4.8 11.0±5.9Ⅰ34 27 26

1.2 診斷標準 符合《外科學》[2]和《痔臨床診治指南》[3]混合痔的診斷標準。

2 方法

2.1 治療方法 患者均無術前用藥。入室后常規心電監測，靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液7~10mL/kg，以預防蛛網膜下腔麻醉后因血容量相對不足可能導致的低血壓。患者取右側臥位，在L3~4椎間隙予1%利多卡因（<5mL）局部浸潤麻醉后行蛛網膜下腔穿刺，垂直進針，穿刺針缺口指向患者頭部，見腦脊液流出后緩慢（>5s）注入0.75%布比卡因1.6mL+10%葡萄糖溶液1mL的混合液，注藥后取俯臥位，10~15min內調節麻醉平面，并使阻滯上平面控制在T8~T10水平。實驗組在麻醉平面穩定后靜脈注射3mg鹽酸羥考酮（生理鹽水稀釋到3mL）。對照組在麻醉平面穩定后靜脈注射3mL生理鹽水。如發生心動過緩（心率<50次/分），則靜脈注射阿托品0.5mg；如發生低血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓< 60mmHg或較基礎血壓下降30%），靜脈注射麻黃堿5~15mg；如有呼吸抑制，給予面罩吸氧（3L/min）；如有嚴重惡心及嘔吐，靜脈注射昂丹司瓊4mg；如有明顯牽拉痛，靜脈注射曲馬多注射液100mg。

2.2 觀察指標及方法 記錄兩組患者手術前（T1）、給藥后5min（T2）、環切時（T3）的心率（HR），無創平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SPO2）變化。記錄兩組惡心、嘔吐、呼吸抑制（SPO2<90%）、心動過緩（心率< 50次/分）等不良反應的發生例數。內臟牽拉反應效果評定標準[4-5]：0級：患者安靜，無痛，無不適感，無惡心嘔吐；1級：輕度不適，無牽拉痛，無惡心嘔吐；2級：輕度牽拉痛，可伴有惡心，無嘔吐；3級：牽拉痛明顯，可伴有惡心嘔吐。

2.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以（±s） 表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組無創平均動脈壓、心率、氧飽和度比較 觀察組比對照組能更好地維持生命體征的平穩，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3.2 兩組不良反應比較 觀察組惡心、嘔吐發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3.3 兩組內臟牽拉反應比較 觀察組內臟牽拉反應明顯輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

4 討論

鹽酸羥考酮,化學名稱為4、5-環氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽，是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，為純阿片ц和к受體激動藥。研究[6]表明，к受體興奮可產生減輕內臟痛的作用，但不引起精神欣快、胃腸道蠕動抑制和呼吸抑制作用，用于內臟痛治療較純ц受體激動藥效果更好。ц受體主要分布在與痛覺和呼吸（及惡心、嘔吐）有關區域，因為結合力不高，所以也使得羥考酮對呼吸和胃腸道的影響比嗎啡等藥物的低。同時羥考酮不導致組胺釋放,不抑制副交感神經,不導致心動過緩[7]。羥考酮起效時間2~3min，達峰時間5min，起效迅速，鎮痛空白期短，消除半衰期為3.5h，持久鎮痛4h，有研究顯示其鎮靜程度、平均動脈壓變化率、惡心嘔吐發生率均顯著低于嗎啡[8-9]。

表2 兩組無創平均動脈壓、心率、氧飽和度比較（±s）

表2 兩組無創平均動脈壓、心率、氧飽和度比較（±s）

注：與對照組比較，△P<0.05；MAP：無創平均動脈壓；HR：心率；SPO2：血氧飽和度

組別觀察組對照組例數30 30 MAP（mmHg） HR（次/分） SPO2（%）T1T2T3T2T1T2T392.1±7.4 94.1±6.4 89.7±7.3 91.9±5.8 87.1±7.7△79.5±8.1 T1 77.1±9.4 80.9±9.5 74.9±7.2 79.0±9.5 T3 70.5±7.1△64.6±9.9 98.5±0.9 98.7±1.1 98.4±1.0 98.5±1.1 98.5±0.8 98.4±0.9

表3 兩組不良反應比較（例）

表4 兩組內臟牽拉反應比較（例）

PPH術需在直腸下段、齒狀線上4~5cm處的黏膜下層行荷包縫合，并牽拉此段黏膜進吻合器中[10]。在牽拉黏膜，收緊吻合器時可以引起明顯的內臟神經反射。肛門周圍的皮膚黏膜主要由S2~S4發出的神經支配，蛛網膜下腔麻醉可以滿足手術的需要。但直腸和結腸受交感和迷走神經的雙重支配，交感神經由胸腰段脊髓側柱發出，伴隨相應的脊神經下行，分布到直腸和結腸的肌層及黏膜；降結腸、直腸的副交感神經受S2~S4支配，但結腸左曲以上副交感神經卻直接進入中樞延髓，受延髓支配。蛛網膜下腔麻醉不能阻滯高位脊髓發出的交感神經以及進入中樞延髓的迷走神經，這是行PPH手術產生的腸道牽拉反射的主要原因[11]。牽拉腸道交感神經后患者表現為明顯的腹痛，而牽拉迷走神經可表現為心率、血壓下降，惡心、嘔吐等癥狀。

較低平面的蛛網膜下腔麻醉（平面在T8以下），一般不易導致呼吸和循環系統的巨大變化，較好地保證患者在麻醉過程中的安全。但是在痔上黏膜環切術中，T8以下的麻醉平面無法阻斷高位脊髓和延髓發出的交感和迷走神經，從而導致內臟牽拉反應。羥考酮是ц和к受體雙重激動，相較純ц受體激動藥，к受體興奮對抑制內臟痛的效果更好，正好彌補了低麻醉平面的缺陷。本研究根據羥考酮起效時間，所選取觀察時間點之一為給藥后5min，此時藥物已完全起效，客觀地反應藥物對循環的影響程度和對內臟牽拉痛的抑制程度。選取的環切時的觀察時間點位于藥物作用高峰內，有利于觀察臨床效果和不良反應。本研究顯示，與生理鹽水對照組相比，羥考酮實驗組的腸道牽拉反應明顯降低，同時平均動脈壓、心率變化以及惡心、嘔吐發生率均顯著降低，且未發現引起呼吸抑制和心動過緩。實驗結果與上述機制吻合，但是羥考酮3mg是否為最適合劑量，有待于進一步的研究。

綜上所述，羥考酮3mg靜脈注射用于蛛網膜下腔麻醉下痔上黏膜環切術，抑制內臟牽拉反射效果確切，呼吸、循環穩定，不良反應少，安全性較高。

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（收稿：2014-12-20 修回：2015-06-17）

杭州市第三人民醫院麻醉科（杭州 310009）

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