血清降鈣素原水平對抗生素治療兒童傳染性單核細胞增多癥的指導意義

李 晶 蘆 惠 江近平 林小彥

血清降鈣素原水平對抗生素治療兒童傳染性單核細胞增多癥的指導意義

李 晶 蘆 惠 江近平 林小彥

傳染性單核細胞增多癥；降鈣素原；抗生素

兒童傳染性單核細胞增多癥是一種急性或亞急性單核-巨噬系統增生性傳染性疾病，多由EB病毒感染后引起。患兒多見扁桃體白色偽膜形成，白細胞可升高，抗病毒治療后仍高熱不退，不能除外合并細菌感染，故尋找合并細菌感染的敏感指標對合理使用抗生素至關重要。目前常用的判斷細菌感染的實驗室指標為白細胞總數及分類、C反應蛋白（CRP），但傳染性單核細胞增多征該兩項指標均可升高，故不能單純依靠上述指標判斷。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是近年來發現的一類與細菌感染密切相關的標志物，在細菌感染早期PCT水平即可增高[1-2]。本研究擬探討降鈣素原對傳染性單核細胞增多癥抗生素使用的指導意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年8月—2013年8月本院兒科住院傳染性單核細胞增多癥患兒100例，隨機分為PCT組50例和對照組50例。兩組入院時性別、年齡、體溫、病程、WBC、CRP、PCT及各組PCT≥0.5μg/L例數均具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 納入標準 ①所有患兒均符合胡亞美《實用兒科學》診斷標準[3]：臨床有發熱、咽峽炎、皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大等；周圍血象中淋巴細胞＞0.5，異型淋巴細胞＞10%；②病程＜3天。排除標準：①合并除咽峽部以外的其他部位的感染性疾病；②入院前1周使用過抗生素。本研究得到本院醫學倫理委員會批準，分組征得受試對象監護人的知情同意。

2 治療方法

兩組均予阿昔洛韋15mg（/kg·d）抗病毒治療。PCT組根據血清PCT結果決定是否使用抗生素，當PCT≥0.5μg/L時考慮存在細菌感染，應用抗生素；而PCT＜0.5μg/L時不使用抗生素。對照組患兒如發熱超過3天，且CRP進行性升高或咽拭子培養結果陽性，即使用抗生素。

觀察指標：記錄兩組患兒治療3天后的PCT值、體溫恢復正常時間、住院時間、抗生素使用時間、抗生素使用率。患兒入院當天均完善咽拭子細菌培養，咽拭子EB病毒DNA測定，靜脈血常規、CRP、肝腎功能檢測。

統計學方法：應用SPSS19.0軟件進行統計分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布計量資料以中位數表示M（QL，QU），采用U檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

3 治療結果

3.1 治愈標準 體溫恢復正常48h，無肝腎功能異常，血常規無異型淋巴細胞。

3.2 結 果 兩組患兒均治愈出院。兩組患兒住院3天復查血PCT值均較入院時明顯下降（PCT組t= 2.3，P＜0.05；對照組t=-2.6，P＜0.05），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。兩組患兒體溫恢復正常時間、住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；PCT組抗生素使用時間、使用率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別PCT組對照組統計值P例數50 50男[例（%）] 28（56）24（48）χ2=0.64 0.42年齡(歲）3.5（3，5）4（3，6）z=-1.35 0.17體溫（℃）38.94±0.82 39.08±0.79 t=0.81 0.41病程（天）2.06±0.74 2.04±0.70 t=0.13 0.89 WBC（×109/L）19.99±1.89 19.51±1.71 t=1.33 0.16 CRP（mg/L）15.58±6.80 16.42±5.87 t=0.66 0.51 PCT≥0.5μg/L例數12 13 χ2=0.05 0.81

表2 兩組治療前后PCT值比較（μg/L±s）

表2 兩組治療前后PCT值比較（μg/L±s）

注：與治療前比較，*P<0.05，*P<0.01

組別PCT組對照組統計值P例數50 50治療前0.84±1.19 0.68±0.96 t=0.73 0.19治療3天0.36±0.14** 0.32±0.12* t=1.61 0.11

表3 兩組抗生素使用及轉歸（±s）

表3 兩組抗生素使用及轉歸（±s）

PCT組對照組統計值P 50 50 5.08±1.99 4.94±1.75 t=0.37 0.71 7.36±0.94 7.34±0.89 t=0.11 0.91 0（0，1）4（0，5）z=2.56 0.01 12（24）27（54）χ2=9.45 0.00

4 討論

兒童傳染性單核細胞增多癥主要是由EB病毒感染引起，此外多種病原體均會產生類似綜合征表現，如巨細胞病毒、肺炎支原體、微小病毒B19，但大多數由非細菌感染引起不需要使用抗生素[4-5]。臨床表現可有咽峽部白色偽膜，多伴有高熱、白細胞升高、淋巴結腫大、肝脾腫大、CRP輕度增高及外周血出現異型淋巴細胞。典型的臨床表現加外周血異型淋巴細胞>10%可作為診斷依據。但特征性的異型淋巴細胞增高多于發病3天后出現，病程初期很難分辨有無合并細菌感染。臨床主要依據患兒發熱時間、精神情況、白細胞計數、CRP綜合判斷，但缺乏特異性；細菌培養較為準確，但耗時較長、不利于患者早期治療。很多醫生根據臨床經驗早期選擇抗生素治療，可能導致抗生素過度使用，因此有效判定細菌感染的實驗室指標對合理應用抗生素至關重要。

降鈣素原（PCT）是降鈣素的前肽，通常不被釋放到血液中，因而在健康人群的血漿中水平很低（＜0.1μg/L），在細菌感染或膿毒血癥等情況下會明顯升高[6]。細菌內毒素會誘導肝內巨噬細胞和單核細胞及腸內淋巴細胞等合成分泌PCT及細胞因子，而病毒或真菌引起的感染PCT升高不明顯。Liappis等[7]報道感染后細菌誘導產生的促炎因子能刺激PCT釋放，產生的PCT反過來又可促進PCT自身的循環產生，結果PCT濃度顯著上升。感染控制后，PCT相應下降，其下降程度與感染控制程度成正比。研究[8-9]結果證實，依據PCT指導抗生素治療可在不增加患者病死率的情況下，明顯降低抗生素的使用時間以及抗生素的暴露率。本研究根據PCT檢測值指導抗生素治療，結果提示PCT組抗生素使用率和平均抗生素使用時間均明顯低于對照組，而兩組治療轉歸沒有明顯差異。

綜上所述，傳染性單核細胞增多癥患兒在細菌感染初期即有PCT高敏感度的表達，對指導臨床合理應用抗生素有重要作用。但PCT僅為一項實驗室指標，臨床應用抗生素，仍需結合患兒臨床表現及其他指標綜合考慮。

［1］Limper M，Kruif MD，Duits AJ，et al.The diagnostic role of procalcitonin and other biomarkers in discriminating infectious from non-infectious fever［J］.J Infect，2010，60（6）：409-416.

［2］鄧水香,胡祖鵬.降鈣素原在危重病中的應用價值［J］.中國急救醫學，2014，34（4）：381-383.

［3］胡亞美，江載芳，諸福棠.實用兒科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2005：216.

［4］劉玲，黃斌明，夏曦.兒童傳染性單核細胞增多綜合癥的病因分析和臨床特征研究［J］.國際醫藥衛生導報，2013，19（17）：2714-2717.

［5］董志勇，何長宏，趙海云.小兒傳染性單核細胞增多癥83例分析［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21（17）：1894-1895.

［6］楊琦，孫偉莉.降鈣素原的臨床應用進展［J］.蚌埠醫學院學報，2013，38（5）：640-643.

［7］Liappis AP，Gibbs KW，Nylen ES，et al.Exogenous procal citonin evokes a pro-inflamatory cytokine response［J］.Infliamm Res，2011，60（2）：203-207.

［8］Bouadma L，Luyt CE，Tubach F，et al.Use of procalcitonin to reduce patients exposure to antibiotics in intensive care units（PRORATA tril）：a multicentre randomized controlled trial［J］.Lancet，2010，375（9713）：463-474.

［9］Liew YX，Chlebicki MP，Lee W，et al.Use of procalcitonin（PCT）to guide discontinuation of antibiotic use in an unspecified sepsis is an antimicrobial stewardship program（ASP）［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2011，30（7）：853-855.

（收稿：2015-06-11 修回：2015-07-16）

杭州市第一人民醫院兒科（杭州 310006）

蘆惠，E-mail：luhui6699@sina.com