超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)分束多點(diǎn)阻滯的應(yīng)用

邵 剛 韓 英 臧洪城

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)分束多點(diǎn)阻滯的應(yīng)用

邵 剛 韓 英 臧洪城

超聲引導(dǎo)；臂叢神經(jīng)；多點(diǎn)阻滯；并發(fā)癥

神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)上神經(jīng)阻滯需要借助于局部解剖的體表標(biāo)志、針刺異感以及神經(jīng)刺激儀探查定位技術(shù)尋找神經(jīng)，超聲技術(shù)使神經(jīng)阻滯術(shù)發(fā)生根本性的變革。通過(guò)超聲成像技術(shù)可直接觀察神經(jīng)及周?chē)慕Y(jié)構(gòu)，在實(shí)時(shí)的超聲引導(dǎo)下直接穿刺到目標(biāo)神經(jīng)周?chē)瑢?shí)施精準(zhǔn)的神經(jīng)阻滯。還可通過(guò)超聲觀察局麻藥的注射過(guò)程，從而保證藥物均勻擴(kuò)散到神經(jīng)周?chē)９P者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)束多點(diǎn)阻滯麻醉，觀察麻醉效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月—2014年10月在我院行上肢手術(shù)（如尺橈骨骨折、指骨骨折等內(nèi)固定術(shù)及急診手外傷行清創(chuàng)、腱神經(jīng)斷裂吻合術(shù)等）的患者共60例。男38例，女22例，年齡20～60歲，ASA評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量45～80kg，采用電腦隨機(jī)將患者分為兩組，對(duì)照組為傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)單靶點(diǎn)阻滯麻醉（盲探找神經(jīng)異感法），觀察組為B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)分束多點(diǎn)阻滯麻醉。兩組患者神經(jīng)阻滯點(diǎn)都是肌間溝。兩組性別、年齡，ASA評(píng)級(jí)、體質(zhì)量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方 法 所有患者術(shù)前30min均予以阿托品0.5mg+苯巴比妥鈉100mg肌注，以減輕患者焦慮情緒及抑制腺體分泌，減少口腔分泌物。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈，接心電監(jiān)護(hù)（心電圖、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)測(cè)壓等），兩組所用的麻醉藥物均為1%鹽酸利多卡因+ 0.375%羅哌卡因（2%利多卡因10mL與0.75%羅哌卡因10mL比例混合）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)法肌間溝盲探，找到異感后單點(diǎn)注射藥物30mL，觀察組B超引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)分束分點(diǎn)阻滯，圍繞3束神經(jīng)束共注射藥物20mL。神經(jīng)阻滯后觀察麻醉效果，及惡心嘔吐、寒戰(zhàn)驚厥、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，采用cold test評(píng)分法[1-2]評(píng)估，以每5min為時(shí)間點(diǎn)，記錄患者麻醉后 5min（T0）、10min（T1）、15min（T2）、20min（T3）、25min（T4）及30min（T5）的麻醉效果及麻醉過(guò)程中發(fā)生呼吸困難、Horner綜合征及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況。

cold test評(píng)分法定義為臂叢神經(jīng)阻滯后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)四支神經(jīng)的感覺(jué)阻滯情況分為三個(gè)等級(jí)，即0分=沒(méi)阻滯；1分=痛覺(jué)缺失，患者不完全失去知覺(jué)；2分=痛覺(jué)消失，患者完全失去知覺(jué)。分別對(duì)拇指掌面、末指掌面、手背側(cè)面、前臂側(cè)面感覺(jué)阻滯情況進(jìn)行評(píng)估。運(yùn)動(dòng)阻滯情況同樣分為三個(gè)等級(jí)即0分=無(wú)阻滯,1分=輕度癱瘓,2分=完全癱瘓。觀察拇指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)、拇指內(nèi)收運(yùn)動(dòng)、拇指外展運(yùn)動(dòng)、肘部彎曲運(yùn)動(dòng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)阻滯情況評(píng)估。綜合評(píng)分最高16分，當(dāng)感覺(jué)阻滯情況評(píng)分為7～8分，綜合評(píng)分達(dá)到14分時(shí)患者可以開(kāi)始準(zhǔn)備手術(shù)為阻滯成功。當(dāng)神經(jīng)阻滯時(shí)間超過(guò)30min還未出現(xiàn)阻滯起效而追加麻醉或改全麻,則判為阻滯失敗。阻滯起效時(shí)間（cold test評(píng)分法）定義為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)綜合評(píng)分達(dá)14分的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)cold test評(píng)分>14分的例數(shù)少于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。阻滯起效時(shí)間觀察組明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組7例、觀察組3例最終需要靜脈輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)，對(duì)照組最終有2例需在全麻下才能完成手術(shù)。見(jiàn)表2~3。

對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)9例（Horner綜合征2例，短暫呼吸困難4例，血管神經(jīng)損傷3例），不良反應(yīng)發(fā)生率30%；觀察組發(fā)生不良反應(yīng)僅為1例（表現(xiàn)為短暫呼吸困難），不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)cold test評(píng)分>14分成功例數(shù)比較（例）

表3 兩組阻滯起效時(shí)間比較（min，±s）

表3 兩組阻滯起效時(shí)間比較（min，±s）

注：與對(duì)照組比較，P<0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30阻滯起效時(shí)間20.15±2.53 13.36±1.67△

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功的關(guān)鍵在于神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性和局麻藥的均勻擴(kuò)散。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯為一種盲探式找異感操作，有賴(lài)于準(zhǔn)確的解剖定位。因此要求操作者有一定解剖定位基礎(chǔ)，且麻醉的成功率絕大部分還是要依賴(lài)于麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及手感。位置相對(duì)表淺的上干較易被觸及，因此上干阻滯效果多優(yōu)于中、下干（臂叢神經(jīng)在肌間溝水平分為上、中、下3干），這是導(dǎo)致麻醉效果不佳的原因之一。導(dǎo)致盲探法麻醉效果不佳的另一原因是神經(jīng)纖維隔膜妨礙局部麻醉藥的擴(kuò)散。若只進(jìn)行一點(diǎn)注射，藥液將局限在神經(jīng)鞘的某一區(qū)域，導(dǎo)致阻滯不全及阻滯起效時(shí)間延長(zhǎng)。且盲探操作易損傷神經(jīng)和血管，引起局麻藥中毒反應(yīng)。個(gè)體解剖學(xué)上的變異，增加穿刺難度或致穿刺失敗。

超聲可以清楚地顯示臂叢神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和周?chē)匾M織。在超聲圖像上表現(xiàn)為高回聲影（白色）的隔膜，將低回聲（黑色）的神經(jīng)束分成各室。在前、中斜角肌之間可觀察到臂叢神經(jīng)的3~4個(gè)神經(jīng)束。本研究顯示，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)分束多點(diǎn)阻滯在減少局麻藥用量的同時(shí)提高了麻醉效果，縮短了麻醉起效時(shí)間，降低麻醉并發(fā)癥。原因在于超聲引導(dǎo)技術(shù)能為麻醉操作者提供穿刺區(qū)域的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)解剖信息，因此提高了神經(jīng)定位的精準(zhǔn)性[3]，最大限度減少了盲穿操作對(duì)神經(jīng)及其周?chē)M織造成的不必要的損傷。既往有關(guān)臂叢神經(jīng)阻滯的研究均顯示，超聲定位技術(shù)的優(yōu)勢(shì)更為突出的體現(xiàn)在實(shí)施兩點(diǎn)和多點(diǎn)阻滯[4]。崔旭蕾等[5]報(bào)道了超聲定位技術(shù)在肌間溝兩點(diǎn)阻滯的運(yùn)用并從阻滯起效時(shí)間、阻滯效果和并發(fā)癥等方面對(duì)該技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估,認(rèn)為超聲定位下實(shí)施肌間溝臂叢神經(jīng)兩點(diǎn)阻滯,可明顯改善阻滯效果，并且起效快，并發(fā)癥少。超聲影像技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用，使傳統(tǒng)盲探穿刺過(guò)程可在直視下完成，是臨床麻醉的一次技術(shù)革新[6]。

本組結(jié)果顯示，超聲定位臂叢神經(jīng)分束阻滯不僅提高了神經(jīng)定位的精準(zhǔn)性，加快麻醉藥物的擴(kuò)散，還最大限度的避免了“盲探”性操作周?chē)M織造成的不必要損傷。尤其對(duì)已經(jīng)麻醉的、意識(shí)欠清楚的患者及對(duì)解剖上有畸形的或定位困難的患者。提高了操作成功率和麻醉質(zhì)量，減少麻醉并發(fā)癥，是一種更為安全、有效的臨床實(shí)用技術(shù)。

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（收稿：2015-02-02 修回：2015-04-13）

杭州市富陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院麻醉科（杭州 311400）

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