盆底肌電生物反饋法治療脊髓損傷術后排尿功能障礙療效觀察

劉良樂 湯呈宣 戴鳴海 唐小君 姜剛毅 劉美芬

盆底肌電生物反饋法治療脊髓損傷術后排尿功能障礙療效觀察

劉良樂 湯呈宣 戴鳴海 唐小君 姜剛毅 劉美芬

脊髓損傷；排尿功能障礙；電生物反饋治療

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是脊柱損傷中最嚴重的一種類型，不僅導致相應平面以下運動和感覺功能損害，同時也引起排尿功能障礙。筆者自2007年11月—2013年6月應用盆底肌電生物反饋治療脊髓損傷術后排尿功能障礙患者60例，現報道如下。

1 臨床資料

本組60例，男39例，女21例；年齡23~66歲，平均（39.7±8.5）歲，病程1.2～3.5個月，平均（1.8±0.8）個月；均經磁共振、查體證實為脊髓損傷。其中，脊髓完全性損傷5例，不完全損傷55例；頸髓損傷35例，胸髓損傷9例，腰髓損傷/馬尾神經16例。

入選標準：①SCI符合美國脊髓損傷學會ASIA分類標準[1]，骶髓以上脊髓損傷患者（不包括骶髓損傷）；②脊柱外科手術后1個月以上，經常規藥物、康復訓練等治療后，運動、感覺、步行能力及肌張力相對穩定，但膀胱功能無明顯改善者；③排尿功能障礙包括尿失禁或尿潴留；④能坐立行尿流動力學檢查：尿流率、膀胱最大容量、殘余尿、膀胱順應性、逼尿肌收縮力等方面，至少有一項異常者，診斷為神經源性膀胱；⑤簽署知情同意書者。

2 治療方法

患者常規留置導尿，并控制飲水量。采用加拿大Thought Technology公司產SA9800型PES儀器治療。患者取側臥位（男性或女性未婚患者）或仰臥位（已婚女性患者），治療師在治療棒上涂上導電膏后，將治療棒插入患者直腸（男性或女性未婚患者）或陰道（已婚女性患者）內約5～7cm，利用電極棒兩端電流刺激盆底肌肉組織，產生肌肉收縮運動，同時盡力讓患者放松，感受尿意，并有意識地加以引導控制。

對于不完全性脊髓損傷并肛門感覺清楚的患者，從小到大逐漸調大刺激電流，當患者感覺到疼痛不適，即表明已超過患者的最大耐受限度，即調小輸出電流，患者可以耐受后，固定調節按鈕開始計時治療。對于完全性脊髓損傷或肛門感覺不佳的患者，先把電極放于患者手背，然后從小到大逐漸調大刺激電流，患者感覺到疼痛，減小輸出電流，至患者可以耐受后，再把電極放于治療部位，固定調節按鈕開始計時治療。治療參數：頻率10～40hz，脈寬200～220μs，通電/斷電比5s：10s，1次30～40min，1天1次，每周治療5天，連續治療4周。治療1～2周后，每周試驗性拔除患者尿管1次，若拔除尿管后能自主排尿，說明膀胱已經恢復排尿機能。

觀察指標：于治療前后進行尿流動力學檢查，采用B超檢查膀胱殘余尿量（RUV）、最大尿流率（MFR）、最大膀胱容量（MBC）、平均尿流率（AFR）、充盈期末逼尿肌壓力（PDet）、膀胱順應性（BC）等改善情況。

3 治療結果

3.1 拔除尿管試驗 治療2~8周后，成功拔除導尿管53例，7例隨訪期內未能成功拔除尿管，成功率為88.3%。5例完全性脊髓損傷均未能成功拔除尿管。隨訪過程中，1例已成功拔除尿管老年伴發前列腺增生患者，再發排尿困難，予以口服藥物及1個療程電生物反饋治療后成功拔除尿管，且未見復發。

3.2 尿流動力學檢測 與治療前比較，治療后患者最大膀胱容量、最大尿流率或平均尿流率均有所增加，膀胱殘余尿減少或正常，膀胱順應性有所改善，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。病例均獲隨訪12~60個月，平均35.5個月。門診復查B超，未見腎積水、泌尿系結石等并發癥發生。2例脊髓完全損傷患者治療期間出現泌尿系統感染，即刻停止盆底肌肉電生物反饋治療并加用左氧氟沙星針抗感染治療1周，待感染得到控制后繼續進行電刺激治療，患者未再出現泌尿系統感染情況。

4 討 論

研究[2]表明，脊髓損傷后的泌尿系統并發癥（尿潴留、尿路感染、腎衰竭等）是患者晚期死亡首位原因。臨床通過手術徹底減壓，脊髓損傷后患者仍存留有不同程度的排尿功能障礙，嚴重影響其生活質量。目前，國內外治療此類排尿功能障礙的方法有留置導尿法、膀胱訓練法、藥物治療法等。藥物治療難以達到持續改善脊髓損傷后患者排尿機能的目的，且長期服用藥物副作用大，患者難以接受[3]。膀胱訓練法通過刺激觸發點誘發反射性排尿，需每天數次誘發才能觸發，即使結合視覺反饋排尿訓練，患者也很難掌握正確的觸發方式，所以效果往往非常有限[4]。臨床常用的長期留置導尿法易發生較多并發癥，包括尿道黏膜損傷、泌尿系反復感染、尿路結石和腎衰竭等[5]。近年報道的電極植入法，技術要求高、費用巨、創傷大，臨床應用時間短且病例少，尚難以進一步推廣[6]。所以，尋找一種簡單有效的方法，給予膀胱合理的容量刺激后排空膀胱，促進或加速患者自主排尿功能恢復，是脊髓損傷后排尿功能障礙治療的重點和難點。

1979年，Godec等[7]首次報道將盆底肌電生物反饋治療應用于11例脊髓損傷后膀胱功能障礙的患者，其中9例患者尿頻、尿失禁癥狀得到改善。國內燕鐵斌等[8]對7例脊髓不完全損傷后膀胱功能障礙患者采用盆底肌電生物反饋治療，結果均成功拔除尿管；竇坤等[9]對30例脊髓損傷患者研究顯示，治療后所有患者膀胱充盈末期逼尿肌壓力、殘余尿及最大尿流率均顯著改善。電生物反饋治療脊髓損傷術后排尿功能障礙的確切機制尚未完全闡明，研究顯示，電刺激盆底肌對脊髓損傷后脊髓干細胞的增殖和分化有一定作用，從而為神經組織修復、機體康復提供可能[10]。盆底肌電生物反饋治療法，是通過一定儀器或工具發出脈沖式電流刺激盆底肌，提高脊髓神經興奮性，形成操作性條件反射以恢復正常的生理功能，從而最終達到改善機體器官功能活動狀態和治療疾病的目的，是一種新型無創的治療方法，已被證明對于壓力性尿失禁有顯著療效[11]。

表1 治療前后尿動力學指標比較（±s）

表1 治療前后尿動力學指標比較（±s）

注：RUV：膀胱殘余尿量；MFR：最大尿流率；MBC：最大膀胱容量；AFR：平均尿流率；PDet：充盈期末逼尿肌壓力

組別治療前治療后例數60 60 tP RUV（mL）208.48±34.51 34.25±6.22 38.55 0.00 MBC（mL）268.65±45.26 452.34±61.52 18.63 0.00 MFR（mL/s）8.11±1.56 21.31±3.55 26.40 0.00 AFR（mL/s）4.15±1.25 17.28±4.17 23.45 0.00 PDet（kpa）65.22±11.46 83.11±15.15 17.30 0.00

本研究中采用加拿大產盆底肌電生物治療儀，以低頻電流刺激盆底肌，促使盆底肌群規律收縮，經陰部神經傳入纖維，降低骶髓逼尿肌核神經元的興奮閾值，使其更易于接受上方損傷脊髓微弱的下行傳導，神經元進一步抑制逼尿肌不自主收縮，從而促進有效排尿，減少膀胱殘余尿，增加最大尿流率或平均尿流率；同時通過電刺激盆底肌，興奮部分脊髓神經元，經陰部神經傳出纖維，模擬生物電，增強提肛肌及尿道擴約肌的收縮，提高尿道關閉壓，加強控尿能力，使膀胱容量正常化，即最大膀胱容量有所增加。在此治療過程中，人體（腦）盡量放松，形成操作性條件生物反饋，增強尿意感，控制排尿環路（膀胱-脊髓-逼尿肌、括約肌），協調儲尿或排尿功能，最終達到正常的膀胱功能。

本組結果顯示，盆底肌電生物反饋治療通過模擬人類生物電，可顯著改善或加速恢復不完全脊髓損傷術后患者的排尿功能，操作簡單，安全無創，易為患者接受，中短期隨訪結果滿意，有一定的臨床意義和社會意義。

［1］李建軍，周紅俊，孫迎春，等.脊髓損傷神經學分類國際標準［J］.中國康復理論與實踐，2008，14（10）：693-698.

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［4］陳亞平，楊延硯，周謀望，等.視覺反饋排尿訓練在治療脊髓損傷后神經源性膀胱中的應用［J］.中國康復醫學雜志，2008，23（2）：117-119.

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［7］Godec C，Cass AS.Electrical stimulation for voiding dys function after spinal cord injury［J］.JUrol，1979，121（1）：73-75.

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［9］竇坤，劉齊責，王躍力，等.盆底肌電刺激療法治療老年脊髓損傷后神經源性膀胱患者30例的療效［J］.中國老年醫學雜志，2012，32（2）：380-381.

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［11］蘇靜，文建國，王慶偉，等.盆底肌電刺激治療女性真性壓力性尿失禁的近期療效［J］.中國臨床康復，2006，10（13）：131-133.

（收稿：2015-04-05 修回：2015-06-12）

浙江省溫州科技計劃攻關項目（No.Y20140149）；浙江省瑞安市科技計劃項目（No.YY2014016）

溫州醫科大學附屬第三醫院脊柱外科（溫州325200）

劉良樂，Tel：65862181；E-mail：liuliangle@163.com