截癱患者合并復雜感染1例臨床分析

孔培培，米東輝，王 野，王 靜

（吉林大學中日聯誼醫院，吉林長春130033）

截癱患者合并復雜感染1例臨床分析

孔培培，米東輝，王 野，王 靜＊

（吉林大學中日聯誼醫院，吉林長春130033）

感染是影響危重病搶救成功率的主要因素。但目前屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌（稱之為“ESKAPE”）的耐藥問題已成為感染性疾病患者發病及死亡的重要原因［1］。該患為一截癱并復雜感染患者，合并多種多重耐藥菌，治療難度大。

1 臨床資料

患者，男性，25歲，因車禍傷后12小時于2014年5月28日收入吉林大學中日聯誼醫院重癥ICU病房。查體：患者意識模糊，體溫36.7℃，氣管插管、球囊輔助呼吸，頭部多處擦皮傷，較大創口已縫合，雙眼瞼淤紫，雙側瞳孔等大同圓，直徑約為3 mm，對光反射遲鈍，無球結膜水腫，頸部頸托固定，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，下肺為著。右上肢夾板外固定，四肢深淺反射消失，巴賓斯基征（－）。頭頸胸CT示：多發骨折、雙肺挫裂傷、雙肺肺炎、頭外傷、蛛網膜下腔出血、腦干挫傷；血氣分析示（呼吸機純氧下）：pH6.99，pCO288mmHg，pO264 mmHg，HCO3－21.2mmol／L，BE（B）－11mmol／L。

入住我院重癥ICU后氣管切開、呼吸機輔助通氣，留置導尿管、留置鎖骨下靜脈置管，同時給予抗感染及營養支持對癥治療，間斷氣管鏡吸痰及積極護理。患者恢復意識，但持續發熱，體溫多超過38℃。氣管鏡下吸痰革蘭染色示：可見白細胞和革蘭陽性球菌。6月3日及6月9日兩次血培養回報示耐甲氧西林葡萄球菌。病程中骶尾部出現壓瘡，面積約6cm×5cm，表面有水泡及黑痂，滲出。壓瘡II期，給予雙氧水沖洗，碘伏消毒，創面涂百多邦藥膏。6月18日停止呼吸機輔助通氣，氣管切開。全血細胞計數：白細胞計數WBC 5.38×109／L，中性粒細胞%NEUT%69.3，血紅蛋白81g／L。白蛋白28.9g／L。轉入我院呼吸科。

入我科后給予抗感染，靜脈營養，糾正低蛋白、改善貧血，局部給予水凝膠、可破壞表皮葡萄球菌生物膜結構的納米銀自溶性清瘡治療。6月23日骶尾部及枕部壓瘡給予清創處理。此后間斷反復給予清創、換藥。6月18日痰培養回報肺炎克雷伯菌＋，陰溝腸桿菌＋，超廣譜β－內酰胺酶陽性。6月22日痰培養回報示金黃色葡萄球菌，對多種抗生素耐藥。6月29日痰培養回報：多重耐藥鮑曼不動桿菌（＋＋＋），金黃色葡萄球菌（＋＋）。7月1日二次血培養結果回報：光滑球擬假絲酵母菌。7月5日患者痰培養回報：鮑曼不動桿菌＋＋＋。送檢肺泡灌洗液培養，7月11日回報：鮑曼不動桿菌＋＋＋＋。血培養7月15日及7月17日2次回報：光滑球擬假絲酵母菌。7月22日檢查：G試驗（真菌D－葡聚糖）1，3－β－D葡聚糖陰性；全血細胞計數：白細胞計數WBC 9.33×109／L，中性粒細胞%NEUT%72.6%，血紅蛋白HGB79.0g／L；白蛋白ALB33.2g／L。7月22日將氣管插管更換為鐵質氣管套管，于2014－7－25日于我院呼吸科轉入我院整形外科進一步治療其褥瘡。轉科后選用五水頭孢唑林鈉聯合哌拉西林他唑巴坦繼續治療，患者體溫基本正常，7月29日復查肺CT較前明顯好轉，營養狀態好轉，血培養未見治病菌。于8月6日接受了皮瓣移植術，術后患者一般狀態較好，體溫及白細胞計數完全正常。截至報道前患者仍在我院整形外科住院治療。治療過程用藥情況－體溫－白細胞變化見圖1。

圖1 患者治療過程中用藥情況及體溫、血常規變化情況

出院診斷：菌血癥、壓瘡IV期、雙肺肺炎、II型呼吸衰竭、脊柱多發骨折、雙下肢癱、肺挫裂傷、頭外傷、蛛網膜下腔出血、腦干挫傷、頜面部多發骨折、左側鎖骨骨折、右側肱骨骨折。

2 討論

該患為外傷后高位截癱患者，氣管切開、呼吸機輔助通氣，全身營養狀態差（血白細胞＜30g／L）、多處褥瘡，氣道開放、不能自主排痰，留置導尿管、留置鎖骨下靜脈置管，合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、光滑球擬假絲酵母菌感染。上述因素共同導致患者感染復雜，難以控制。

患者多次痰培養回報檢出致病菌，考慮存在復雜感染的重癥肺炎。文獻報道［2］早發重癥醫院獲得性肺炎（SHAP）（住院時間＜5d）病原體大多為葡萄球菌，晚發重癥醫院獲得性肺炎（住院時間≥5d）主要為革蘭陰性桿菌中的肺炎克雷伯菌、鮑曼／溶血不動桿菌和銅綠假單胞菌，其次為革蘭陽性球菌和真菌。該患為晚發SHAP，痰培養回報肺炎克雷伯菌、MRSA及鮑曼不動桿菌，與文獻相符。隨著中心靜脈導管（CVC）在臨床的廣泛應用，隨之而來的相關并發癥－導管相關性血流感染（CRBSI）也逐年增加。近年國內多中心研究均證實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）以及真菌為CRBSI主要的致病菌。同時葡萄球菌也為壓瘡及術后患者最常見感染病原體。患者血培養所檢出病原體與上述研究相符。血清蛋白水平的低下為CVC術后感染獨立危險因素［3］。Holmes等［4］報道，低白蛋白血癥（＜35g／L）的患者75%患壓瘡，而白蛋白水平正常者中只有16.6%。

近年耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）明顯增多，目前已成為醫院感染重要的致病菌，且其耐藥性也日益嚴峻。Boucher等［5］研究顯示，在美國MRSA感染相當AIDS、結核和病毒性肝炎的總和。本例患者2次血培養、3次下呼吸道痰培養均存在葡萄球菌感染，糖肽類抗生素萬古霉素是抗金黃色葡萄球菌尤其是MRSA感染的有效抗生素。本例患者對萬古霉素敏感，治療后患者痰培養及血培養未再檢出葡萄球菌。

鮑曼不動桿菌（Ab）為機會致病菌，以肺部感染為主。近年來，隨著臨床上廣譜抗菌藥物的大量應用，出現了多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）株，對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率有逐年增加的趨勢；對含有β內酰胺酶抑制劑的復合抗菌藥物幾乎全都耐藥。該患2次下呼吸道痰培養及1次肺泡灌洗液培養均檢出多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）株，考慮存在MDRAB肺炎。選用替加環素治療。有研究［6］發現，在給予氣管插管、中心靜脈置管等介入性操作，或基礎病變嚴重、住院時間較長，在此期間又應用了第3、4代頭孢菌素或者碳青霉烯類抗生素等多種危險因素并存的患者，定植多重耐藥菌的檢出率增高，發生多重耐藥菌感染的機會明顯增加。該患存在上述多重耐藥菌株感染好發因素，與上述研究相符。患者應用替加環素后，復查肺泡灌洗液培養仍回報鮑曼不動桿菌感染，考慮可能存在定植。

患者住院時間長、大劑量廣譜抗菌藥物的應用，是真菌感染的直接誘因。嚴重的創傷患者急性應激反應，較大的創面特別是在醫療設備消毒不徹底的情況下均增加真菌感染機會［7］。近幾年光滑念珠菌在臨床檢出的念珠菌中占第二位，僅次于白念珠菌。光滑念珠菌對常用抗真菌藥物的敏感性低，對三唑類藥物尤其是氟康唑的耐藥率高，由其引起感染的治療相對較為困難，其所致系統性感染的病死率高。該患3次血培養及1次下呼吸道痰培養均檢到光滑球擬假絲酵母菌，考慮存在光滑球擬假絲酵母菌菌血癥及肺炎。治療上選用伏立康唑治療。伏立康唑在臨床的應用中其對耐氟康唑的克柔念珠菌，光滑念珠菌和白色念珠菌的耐藥株具有良好的抗菌作用。

［1］Rice LB.Federal funding for the study of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens：no ESKAPE［J］.J Infect Dis，2008.197：1079.

［2］楊 松，張耀亭.SCAP和S H AP患者病原體和高危因素研究［J］.中國病原生物學雜志，2011，6（3）：186.

［3］馬俊英，趙翠枝，宋俊英.危重病患者中心靜脈導管相關性感染的危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（5）：1144.

［4］Holmes R，Macchiano K，Jhangiani SS，et al.Nutrition knowhow.Combating pressure sores－nutritionally［J］.Am J Nurs，1987，87（10）：1301.

［5］Boucher HW，Corey GR.Epidemiology of methicillin－resistant Staphylococcus aurens［J］.Clinical Infectious Diseases，2008，46（5）：344.

［6］Magnason S，Kristinsson KG，Stefansson T，et al.Risk factors and outcome in ICU－acquired infection［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2008，52（9）：1238.

［7］張春和，金 艷，陳東科.臨床無菌體液標本中真菌分離及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（10）：1489.

2014－09－16）

1007－4287（2015）06－1025－02

＊通訊作者