臨時阻斷技術在顱內動脈瘤夾閉術中的安全性研究

嚴 政，張金男，趙叢海，陳廣永

（吉林大學中日聯誼醫院神經外科，吉林長春130033）

臨時阻斷技術在顱內動脈瘤夾閉術中的安全性研究

嚴 政，張金男，趙叢海，陳廣永＊

（吉林大學中日聯誼醫院神經外科，吉林長春130033）

眾所周知，在顱內動脈瘤顯微夾閉術中，臨時阻斷技術是一項非常重要的術中輔助技術，該技術的應用和推廣極大的降低了顱內動脈瘤顯微夾閉術的難度并提高了手術成功率。但此類技術的應用也常常帶來一些嚴重的術后并發癥，其中最常見的并發癥為因臨時阻斷供血而導致的遲發性腦缺血和腦梗塞。有報道稱此類并發癥的發生率最高可達19%［1］。這類并發癥的出現可嚴重影響病人的預后質量，甚至出現生命危險。而術中臨時阻斷時間的長短往往是影響此類并發癥出現的主要因素。國內外眾多研究報道稱，可通過大量病例的術后影像學改變來判斷術中臨時阻斷血供的恰當時間，以達到有效阻斷血供并同時降低術后腦血管事件發生的目的。然而影響術中臨時阻斷導致的腦血管事件發生的因素復雜多樣，根據相關文獻報道有：患者自身因素（性別、年齡）、動脈瘤因素（位置、大小、形態、單發及多發）、Hunt－Hess分級、改良FIsher分級、患者術前血壓、阻斷位置、阻斷時間、阻斷次數等。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2001年1月至2010年11月吉林大學中日聯誼醫院神經外科收治的自發性蛛網膜下腔出血患者，均經影像學檢查（CTA、MRA或DSA）證實為顱內動脈瘤，均在我院接受動脈瘤顯微夾閉術治療，共463例。其中152例行臨時阻斷技術，其余311例未行臨時阻斷技術。所有研究對象中男性168例，女性295例，年齡在14歲－82歲，平均年齡50.5±10.5歲。其中大腦前及前交通動脈瘤80例，大腦中動脈及其分支動脈瘤29例，頸內及頸內后交通動脈瘤43例。

1.2 手術治療

手術在同一條件下進行，手術方式、方法依動脈瘤位置及術中情況而定，術中所用動脈瘤夾材質無異。術后全部采取抗血管痙攣治療。在采取持續阻斷的123例患者中，術后發生遲發型缺血6例、腦梗塞9例。在采取間斷性阻斷的29例患者中，術后發生遲發型缺血3例，腦梗塞5例。

1.3 統計學方法

采用SAS統計學軟件對數據進行Logistic單因素及多因素逐步回歸分析（P＜0.05有統計學意義）。

2 結果

術中臨時阻斷時間為1－24min不等，平均為6.66±4.24min。術后共有25例患者發生動脈瘤臨時阻斷相關的腦血管事件，發生率為16.45%。通過單因素數據分析得出，發生腦血管事件的高危因素包括脈壓差、改良Fisher分級、阻斷時間及阻斷方式，近一步通過Logistic多因素逐步回顧數據分析可以得出：年齡、脈壓差、阻斷時間3者為影響術后腦血管事件的主要因素（見表1）。

表1 Logistic多因素逐步回顧分析結果

3 討論

隨著對腦血管病認識的不斷提高以及技術的發展，顱內動脈瘤臨時阻斷技術已成為此類疾病手術治療中重要的輔助手段。目前，越來越多的神經外科醫師能夠掌握臨時阻斷技術，但在臨床中是否應用、何時應用及如何安全應用卻難以評估。因此術前準確評估顱內動脈瘤患者應用該技術的風險及明確應用該技術的安全時限也變得愈發重要。在現有的相關報道中［3］，年齡、蛛網膜下腔出血的神經功能分級（Hunt－Hess分級）與Fisher分級、臨時阻斷時間和動脈粥樣硬化對術后發生腦缺血有較高的危險性，且具有較高的臨床價值［4－7］。故本研究將脈壓差作為一項新的指標進行研究。綜合本研究結果證實，脈壓差與年齡、改良Fisher分級、阻斷時間及阻斷方式均為阻斷術后腦血管事件發生的高危因素，而年齡、脈壓差及阻斷時間為術后發生腦血管事件的主要影響因素。

研究結果表明，隨著年齡的增加，腦血管老化日益嚴重，相關生理功能均出現下降。嚴重者甚至往往危及生命，嚴重影響預后生存質量。因此應用臨時阻斷后發生腦缺血的風險越大。本研究證實，隨著患者年齡的增長，術后腦缺血發生概率有所提高。尤其當患者年齡大于55.5歲時，術后腦缺血發生率提升明顯尤為明顯。故認為此類患者年齡越大，出現術后腦缺血的概率越大。

動脈粥樣硬化特點為：受累動脈的病變起始于血管內膜，且合并存在有：局部脂質和復合糖積聚、顯微組織增生和鈣質沉著，并有動脈中層的逐層退變一系列改變。而動脈彈性的降低均先于血壓的變化、高血壓形成早期以及糖尿病并發癥，因此，通過動脈彈性的檢測，對心腦血管病的風險評估有重要意義，但既往無研究報道脈壓差與臨時阻斷術后腦血管事件的相關性。本研究證實，脈壓差是動脈瘤臨時阻斷術后發生腦血管事件的高危因素之一，也是主要因素。故可作為一項評估動脈瘤臨時阻斷技術應用風險的新指標進行推廣。

臨時阻斷技術的應用使得顱內動脈瘤夾閉術中動脈瘤的破裂幾率大為降低，但使用該技術對于載瘤動脈產生不良影響的安全時限報道不一。此外，也有報道認為腦保護劑可以延長臨時阻斷時間，在本研究中，所有患者均應用相同的腦保護措施和抗血管痙攣方法，故可排除其影響。本研究證實阻斷時間是動脈瘤臨時阻斷術后發生腦血管事件的高危因素之一，也是主要因素。

由于不同載瘤動脈供血區域、側枝循環、血管發育等的差異，導致阻斷位置不同，載瘤動脈的安全時限亦有不同［8］。據Akyuz［9］報道，臨時阻斷時間超過9分鐘即可造成腦組織缺血性損害。胡深［10］等認為基底動脈阻斷時間高于15分鐘的患者則較易出現缺血性損害。本研究證實，動脈瘤的位置與術后腦血管事件無明顯相關性，考慮與術者術中對不同位置的載瘤動脈阻斷時間的不同傾向相關。

阻斷方式分為持續阻斷和間斷阻斷，文獻及相關報道中對于這兩種不同方式的選擇和各自優勢持有不同看法。目前大多數學者認為，間斷阻斷可使患者獲益更多［11］。但在本研究結果中，間斷阻斷患者比持續阻斷患者術后出現腦血管事件的比率高，二者之間有明顯差異（P＝0.037）。而分析其原因，考慮與術中應用間斷阻斷的選擇性偏倚相關。本研究中，應用間斷阻斷的患者動脈硬化程度多較重，且動脈瘤術中破裂比例明顯高于持續阻斷者。

綜上，臨時阻斷載瘤動脈在動脈瘤夾閉術中有著重要的應用。尤其是在減少動脈瘤過早破裂上有著明顯的作用。盡管目前認為術中臨時阻斷不存在完全確定的安全時限，但仍無法掩蓋該技術對成功處理較大動脈瘤以及復雜多發動脈瘤中的作用。因此，為使臨時阻斷技術的應用更加安全有效，應在以下幾點做出相應改變：術前高齡患者狀態調整；術前脈壓差大者的血壓調整；術中恰當控制阻斷時間；術前Fisher分級Ⅲ級及以上者的狀態調整；選擇合適的阻斷方法等，而前3者尤為重要。

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嚴政，男，28歲，碩士研究生，研究方向：腦血管病及其治療。

2014－09－11）

1007－4287（2015）06－1014－02

＊通訊作者