某院2011－2013年重癥醫學科醫院感染細菌分布及耐藥性分析

李 玲，方海麗，譚善娟，曲 彥，宋衛青＊

（1.青島大學醫學院，山東青島266021；2.青島市第八人民醫院；3.青島市市立醫院，山東青島266011）

某院2011－2013年重癥醫學科醫院感染細菌分布及耐藥性分析

李 玲1，方海麗2，譚善娟3，曲 彥3，宋衛青3＊

（1.青島大學醫學院，山東青島266021；2.青島市第八人民醫院；3.青島市市立醫院，山東青島266011）

綜合ICU是收治危重病人的場所，由于危重病人免疫功能低下、接受侵入性檢查治療較多、住院時間長，極易發生醫院感染，且大量使用抗菌藥物，產生耐藥菌的機會多，影響患者的預后［1］。為了解本院綜合ICU醫院感染細菌的分布及耐藥特點，指導臨床合理使用抗菌藥物，減少細菌耐藥性的產生，降低醫院感染率，對我院綜合ICU 2011年－2013年醫院感染病人中分離出的1270株非重復致病細菌進行研究。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 菌株分離自本院2011年－2013年綜合ICU醫院感染患者送檢的各類標本，包括痰、尿、血、靜脈導管和胸腹腔引流液等，剔除同一患者相同部位分離的重復菌株。

1.2 細菌鑒定與藥敏試驗 根據《全國臨床檢驗操作規程》對全部送檢標本進行常規細菌培養、分離。采用VITEK－2全自動微生物分析系統鑒定細菌到種，同時用AST－GN16藥敏卡進行藥物敏感性試驗，監測最低抑菌濃度（MIC）值。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213。采用AST－GN16藥敏卡和雙紙片法同時測定超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）。

1.3 統計分析 藥敏結果采用WHONET5.5軟件，其中耐藥率計算方法為：細菌對抗菌藥物中介株數與耐藥株數之和／試驗菌株數×100%。耐藥率比較采用SPSS11.0軟件，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 標本種類分布 2011年分離出細菌330株，2012年438株，2013年502株，共1270株。其中痰標本986株，占77.64%；其次為尿液97株（7.64%）；血液69株（5.43%）；靜脈導管55株（4.33%）；其他（糞便、分泌物及腹腔引流液等）63株（4.96%）。

2.2 菌株分布情況 連續三年均以G－為主。從ICU主要致病細菌的分布情況來看，每年前5位致病菌有所不同。鮑曼不動桿菌始終占據首位，其中2011年前五位的致病細菌依次為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌；2012年和2013年肺炎克雷伯桿菌增多，上升至第二位，尤其2013年增多明顯；金黃色葡萄球菌也呈逐年增多的趨勢，2012年和2013年分別上升至第四位和第三位，而銅綠假單胞菌所占比例明顯下降，2012年和2013年糞腸球菌取代銅綠假單胞菌成為第五位的致病菌。

2.3 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥耐藥情況 肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥率見表1，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥率見表2。

2.4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥情況 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率呈逐年上升的趨勢，尤其對紅霉素、克林霉素的耐藥率上升明顯，2013年分別上升至60%、69%，對莫西沙星、左氧氟沙星的耐藥率均未超過40%，對萬古霉素仍保持100%敏感。糞腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌，2013年對紅霉素、左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率均＞70%，對克林霉素的耐藥率已達到100%。

表1 肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌對抗菌藥耐藥性變遷（%）

表2 銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌對抗菌藥耐藥性變遷（%）

3 討論

ICU的患者病情危重，通常需氣管插管、機械通氣、深靜脈置管等各種有創性操作與治療，是醫院感染的高發病區［2］。在醫院感染的防控中，加強抗菌藥使用管理可以有效減少耐藥性的產生，降低耐藥率。調查結果顯示，分離的大腸埃希菌對第三、四代頭孢菌素類和喹諾酮類藥物的耐藥率均＞60%，提示臨床醫生應立即采取措施，控制這些抗菌藥物的使用。而對頭孢哌酮／舒巴坦、含β－內酰胺酶抑制劑的哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南的耐藥率較低，臨床醫生可以將這些藥物作為控制該菌種感染的首選藥物。分離出的肺炎克雷伯菌菌株數量逐年上升，尤其2013年上升明顯，占G－的24.29%，成為ICU醫院感染第二位的病原菌，并且其對β－內酰胺類耐藥率較高，可能與產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）有關，產ESBLs菌株能水解三代內酰胺環使其失活。另外，產碳青霉烯酶菌株的檢出，呈增加的趨勢，提示我院存在耐碳青酶烯類肺炎克雷伯桿菌流行的風險，需引起臨床醫生的高度重視。肺炎克雷伯菌對三、四代頭孢菌素類藥物的耐藥率顯著上升，2013年頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率均＞50%，而頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率也呈成倍上升，2013年已達到34.88%，提示應立即采取措施控制這些抗菌藥物的使用。雖然碳青霉烯類藥物仍然是對肺炎克雷伯菌較敏感的藥物，但隨著產碳青霉烯酶菌株逐年遞增，提示臨床醫生應規范碳青霉烯類抗生素的合理使用。其次β－內酰胺類含酶抑制劑的復方制劑對腸桿菌科細菌表現出很好的抗菌活性，與相關文獻［3］報道一致。

銅綠假單胞菌作為一種機會致病菌，對多種臨床常用抗生素呈現明顯的固有和獲得性耐藥，這種多重耐藥性的形成機制在于該菌具有的多種能量依賴性的藥物主動外排泵和低通透性外膜屏障協同作用所致，此外還與其他耐藥機制如細菌的藥物作用靶位改變或產生藥物滅活酶等產生明顯的協同作用，從而使細菌的耐藥程度進一步增高［4］。三年來分離的銅綠假單胞菌對喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率呈顯著上升的趨勢，尤其左氧氟沙星和環丙沙星2013年耐藥率均＞60%；而對頭孢他啶、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢吡肟保持較低的耐藥率，均＜30%；對美羅培南的耐藥率呈下降趨勢，2013年已降至11.54%。臨床應根據藥敏試驗結果合理使用抗菌藥物，以防止出現耐藥菌株。分離的鮑曼不動桿菌三年來始終是ICU醫院感染的首位病原菌，尤其泛耐藥菌株的分離率呈逐年上升的趨勢，2013年已達到26.9%，給臨床抗感染治療帶來了極大困難。目前，泛耐藥鮑曼不動桿菌缺乏有效的抗菌藥物治療［5］，已成為醫學界關注的重點。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率整體高于銅綠假單胞菌，對哌拉西林／他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率呈逐年上升的趨勢，尤其對頭孢他啶的耐藥率2013年已超過80%；對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率也較高，尤其對亞胺培南的耐藥率三年均＞50%，這可能與ICU為了降低感染的病死率，對于重癥感染患者使用抗菌藥基本上采用“降階梯療法”，廣泛使用亞胺培南等廣譜抗菌藥有關。

革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌連續三年占首位，多數耐藥的為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。金黃色葡萄球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率呈逐年上升的趨勢，2013年均＞60%，提示該菌感染時不建議使用，可選擇喹諾酮類或糖肽類藥物，如果確認是MRSA，應及時選用萬古霉素或利奈唑胺。分離的糞腸球菌耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌的，尤其2012年和2013年，糞腸球菌對常用的抗菌藥物耐藥率顯著上升，提示臨床醫生合理應用抗菌藥物，防止耐藥菌株增加；而萬古霉素對糞腸球菌始終保持100%敏感率。

細菌耐藥已成為我國臨床工作中面臨的嚴峻問題，由于抗菌藥物的濫用，我國細菌的耐藥率不斷攀升，越來越多的多重耐藥菌的出現，給臨床抗感染治療造成極大的困難［6］。加強醫護人員手衛生、嚴格執行消毒隔離制度等對控制耐藥菌的傳播，預防醫院感染起著重要作用。而建立長效的感染監控機制，動態監測本科室病原菌的耐藥性變化，促進臨床合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株產生，是有效控制醫院感染的關鍵。

［1］吳安華，李 丹.重癥監護病房臨床與環境、手分離耐藥革蘭陰性桿菌的同源性研究［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（7）：909.

［2］鄭偉浩，伍國達，張麗珊，等.重癥監護室院內感染細菌分布及其耐藥性變遷［J］.中國實用醫刊，2012，39（9）：30.

［3］陸文香，吳培南，徐衛東.2007－2011年臨床分離病原菌結構及其耐藥性變遷［J］.中國實驗診斷學，2013，17（5）：873.

［4］叢樂樂，高 鴿，金春海.銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析［J］.中國實驗診斷學，2014，18（9）：1535.

［5］趙慧穎，楊艟舸，郭 楊，等.內科重癥監護病房泛耐藥鮑曼不動桿菌定植與感染的監測及控制［J］.中華危重病急救醫學，2014，26（7）：464.

［6］張曉梅，宋伶俐.臨床常見病原菌對多種抗生素的耐藥性分析［J］.中國實驗診斷學，2012，16（5）：893.

2014－08－06）

1007－4287（2015）06－0994－03

山東省青島市民生計劃項目（13－1－3－8－nsh）

＊通訊作者