慢性腎臟病與幽門螺桿菌感染的相關性研究

朱進華，丁 弘，華召來，朱陽春，田 英，宋 磊，錢同勝，徐 麗

（1.揚中市人民醫院腎內科，江蘇揚中212200；2.揚中市腫瘤研究所，江蘇揚中212200；3.揚中市人民醫院消化內科；4.揚中市人民醫院檢驗科，江蘇揚中212200）

慢性腎臟病與幽門螺桿菌感染的相關性研究

朱進華1，丁 弘1，華召來2，朱陽春3，田 英1，宋 磊1，錢同勝4，徐 麗1

（1.揚中市人民醫院腎內科，江蘇揚中212200；2.揚中市腫瘤研究所，江蘇揚中212200；3.揚中市人民醫院消化內科；4.揚中市人民醫院檢驗科，江蘇揚中212200）

目的 了解揚中市成人慢性腎臟病（CKD）患病率及幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染現狀，并探討Hp感染與CKD的關系，為臨床診療提供相關依據。方法 選擇揚中市30～60歲自然人群850名，進行CKD影響因素的問卷調查和CKD相關檢測，并行尿素［13C］呼氣試驗檢測Hp感染。結果 686名資料完整的參與者中，CKD患病率為26.82%，Hp感染率為61.22%，CKD組Hp感染率為78.26%，非CKD組Hp感染率為54.98%，多因素Logistic回歸分析顯示，Hp感染、女性、糖尿病、甘油三酯與CKD密切相關。結論 江蘇省揚中市成人CKD的患病率和Hp感染率均較高，Hp感染是CKD的獨立危險因素，Hp感染可能在CKD的發生中起一定作用，揚中市加強Hp感染的篩查及治療可能對CKD防治工作起重要作用，建議將尿素［13C］呼氣試驗作為CKD患者繼發因素的篩查方法之一。

腎臟疾病；慢性；患病率；幽門螺桿菌，感染

（Chin J Lab Diagn，2015，19：0964）

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）作為一個當前研究較多的熱點，很多研究證實它是引起慢性胃炎、消化性潰瘍的重要因素。在Hp研究不斷加深的過程中，很多研究證實Hp感染與相當多的胃外疾病發生、惡化關系密切［1－3］，因此它和胃腸外疾病的相關性研究也漸漸引起相關方向專家的注意。慢性腎臟病（CKD）是一組嚴重影響健康的疾病，近年來被廣為關注，其中相當一部分與感染相關。本文旨在分析CKD合并Hp感染患者病情具體情況，以研究Hp感染跟CKD的發生及發展的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇揚中市開發區興隆片和油坊鎮長旺片（各2個）自然村居住滿5年以上、年齡在30－60歲居民共850名，對所有選中者進行本研究步驟、意義的講解，所有選中者均簽署知情同意書，對其中資料完整的686名進行匯總統計。該人群為本地區整群抽樣自然人群，分布于各個行業均有，作為研究群體有代表性。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查、體檢 本研究所有調查檢查均由專業調查員均過本研究相關培訓后進行，主要調查內容：性別、年齡、職業、既往史、家族史等；測量內容：身高、血壓、體重。血壓測量方法：參與者取坐位，在進行5min的安靜休息后，進行右上臂血壓的測量（歐姆龍電子血壓計），均測2次，取平均值。高血壓的定義準則：①收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg；②既往已確診高血壓并長期服用降壓藥。

1.2.2 實驗室檢查和判定標準 ①CKD判定標準為：eGFR＜60ml·min－1·1.73m－2和（或）存在白蛋白尿和（或）血尿持續3個月以上。②尿液檢查：采用試紙法、鏡檢等方法對參加者進行晨尿的檢測，陽性：隱血≥1＋和（或）蛋白≥1＋。檢測結果為陽性者在3個月后組織復查，并對尿液進行離心處理，對尿沉渣用顯微鏡進行檢查。在用光學顯微鏡下觀察可見每高倍視野（400倍）中紅細胞≥3個時為血尿；對尿微量白蛋白（愛爾蘭Audit Diagnostics）進行免疫比濁法檢測，對尿肌酐（德國Roche Diagnostics）采用堿性苦味酸法進行檢測。尿白蛋白／肌酐比值（ACR）在30～299mg／g時為微量白蛋白尿，≥300mg／g為顯性白蛋白尿。微量白蛋白尿和顯性白蛋白尿總稱為白蛋白尿。月經期婦女在經期結束后再進行檢查。③腎功能檢查：參加者均空腹采靜脈血樣，應用堿性苦味酸法檢測血肌酐。根據K／DOQI推薦簡化的美國腎臟疾病飲食調整研究（MDRD）公式計算估計腎小球濾過率（estimated GFR，eGFR）：

eGFR＝186.3×（血肌酐）－1.154×（年齡）－0.203×0.742（女性）ml·min－1·1.73m－2。

eGFR＜60ml·min－1·1.73m－2定義為腎功能下降。④糖尿病定義：空腹血糖≥7.0mmol／L、有糖尿病病史。受檢者空腹抽取靜脈血后進行血糖、尿酸、膽固醇、甘油三酯等的測定。⑤Hp感染：依據中華消化病學分會診斷標準，所有患者均行尿素［13C］呼氣試驗，采用北京華亙安邦科技有限公司HG－IRIS3000型紅外光譜儀及配套的“幽立顯”尿素［13C］呼氣試驗診斷試劑盒（北京勃然制藥），由專人檢測，結果以DOB≥4.0為陽性，所有陽性者再行胃鏡檢查，病理檢查Giemasa特殊染色觀察Hp情況，兩項均陽性者判斷為Hp感染，兩項均陰性者排除Hp感染。

1.3 統計學方法 數據采用Epi data由專人雙軌錄入計算機，并經檢查無誤，應用SPSS11.5統計軟件包進行分析。數據以均數±標準差（x－±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，危險因素分析采用多因素logistic回歸，P＜005為差異有統計學意義，OR為優勢比，CI為可信區間。

2 結果

2.1 一般資料 將686例（男309例，女性377例，男女比例1∶1.22）具有完整調查資料作為研究對象，其平均年齡（47.22±7.725）歲。

2.2 CKD的患病率及其影響因素 本組資料中，蛋白尿的發生率為19.39%（133／686），血尿的發生率為13.12%（90／686），尿檢異常的發生率為26.82%（184／686），eGFR下降的發生率為0.15%（1／686）。CKD患病率為26.82%（184／686），全部為CKD1－3期，所占比例分別為26.09%（179／686）、0.58%（4／686）、0.15%（1／686）。女性CKD的患病率為32.10%（121／377），明顯高于男性20.39%（63／309），差異有統計學意義（χ2＝11.858，P＝0.001）。45－60歲CKD患病率為26.27%（114／434），與30－44歲（27.77%，70／252）相比差異無統計學意義（P＞0.05）。CKD組中女性、糖尿病、吸煙和Hp感染的比例及甘油三酯值均高于非CKD組（P＜0.05）；而兩組在年齡、高血壓等其他因素指標之間的差異沒有統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 CKD相關危險因素 以CKD為因變量，性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、Hp感染、HbsAg陽性、收縮壓、舒張壓、尿素氮、肌酐、尿酸、血糖、甘油三酯、膽固醇、體重指數為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果提示：女性、Hp感染、糖尿病、甘油三酯與CKD獨立相關（表2）。

2.4 Hp感染率及影響因素 本組資料中，Hp感染率為61.22%（420／686）。女性中Hp感染率為64.99%（245／377），高于男性56.63%（175／309），差異有統計學意義（χ2＝4.990，P＝0.025）。45－60歲成人Hp感染率為60.60%（363／434），與30－44歲成人（62.30%，157／252）相比差異無統計學意義（P＞0.05）。本組資料中Hp感染組CKD患病率達34.29%（144／420），非Hp感染組CKD患病率15.04%（40／266），兩者相比差異有統計學意義（χ2＝30.740，P＜0.001）。Hp感染組的女性比例、CKD患病率和吸煙率明顯高于非Hp感染組（P＜0.05），而肌酐值則低于非Hp感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組在年齡、高血壓、糖尿病等其他指數、指標之間的差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 CKD組與非CKD組臨床和化驗指標比較（x－±s）

表2 CKD相關危險因素Logistic逐步回歸分析結果

表3 Hp感染組與非Hp感染組臨床和化驗指標比較（x－±s）

2.5 血尿、蛋白尿組Hp感染率 本組資料中血尿組Hp感染率71.11%（64／90），無血尿組Hp感染率為59.73%（356／596），兩組相比差異有統計學意義（χ2＝4.265，P＝0.039）。蛋白尿組Hp感染率79.70%（106／133），非蛋白尿組為56.78%（314／ 553），兩者相比差異有統計學意義（χ2＝23.721，P＝0.000）。

2.6 腎小球濾過率與Hp感染關系 本組資料中腎小球濾過率大于90ml／min組Hp感染率達61.31%（412／672），腎小球濾過率小于90ml／min組感染率達57.14%（8／14），二組比較差異無統計學意義（χ2＝0.100，P＝0.751）。

3 討論

在21世紀，CKD已成為人類面臨的主要公共健康問題之一。本研究結果可見揚中市調查群體（30－60歲）CKD的患病率達26.82%，較北京、上海、廣州等很多省市CKD的患病率（11.8%－13.5%）顯著更高［4－7］。揚中市是我國排名前百的具有較強綜合實力的縣（市），該市具有較好的經濟條件，可是結果卻顯示CKD發病率比很多國內發達城市高很多，考慮的因素應該不僅是參試者年齡、所在地、生活環境、遺傳關系、教育文化水平、所在的醫療條件等，還應該考慮是否具有其他的因素。

Hp是一種螺旋狀、微需氧革蘭陰性桿菌，主要定植于人胃黏膜，具有很強的感染性，全球有一半的人口感染Hp［8］。我國Hp感染率為40%－90%，平均為59%［9］。本次調查發現揚中地區的Hp感染達61.22%，相比國外及我國的平均水平偏高。Hp感染與胃外疾病的關聯已引起廣泛關注，國外已有研究表明Hp感染與冠狀動脈粥樣硬化、哮喘、特發性血小板減少性紫癜、缺鐵性貧血、肝硬化及多發性硬化癥等有關［1－3］。近年來，HP感染與多種慢性腎小球疾病發病的相關性也開始引起關注，Ko［10］等人制備214種抗Hp單克隆抗體，發現214種抗體中有11種抗體會跟腎小管上皮細胞出現交叉免疫反應，得出結論說該反應是由抗Hp單克隆抗體所引起的，并分析推測認為一些腎病的發病機制有可能跟Hp介導的該類免疫反應存在關聯。Kusano［11］通過研究認為，在IgA腎病患者血清中，抗Hp的IgA抗體水平明顯增高；在70%的IgA腎病患者中，抗Hp沿腎小球毛細血管壁呈顆粒狀沉積。Barratt［12］和Kusano［13］等人也研究提示IgAN并發Hp感染的患者體內存在針對Hp的異常宿主免疫反應，即強化的抗Hp－IgAl抗體反應，該異常抗體反應可能與部分IgAN發病或進展存在一定的關系。上述研究結果提示，Hp可能是IgA腎病的重要致病抗原。Nagshima［14］等通過免疫組化技術對一些膜性腎病患者（16例）腎組織Hp抗原進行標記，并跟糖尿病腎病、IgA腎病、無腎臟病變等尸檢腎組織進行對比，發現有11例膜性腎病患者在腎小球毛細血管壁上有顆粒狀沉積物，該沉積物通過胰蛋白酶的預處理能跟多克隆抗體發生陽性反應，對照組采用的均為陰性標本，其中有11例陽性患者通過胃鏡、血清學檢查被診斷為Hp感染者。因此該研究認為Hp跟膜性腎病的發生機制存在一定相關性，可能跟由Hp介導發生的異常免疫反應存在關聯。已有研究認為膜性腎病并發Hp感染通過抗Hp治療后能明顯減少患者尿蛋白程度［15］，表明Hp感染跟MN發生及發展存在一定的內在聯系。Cecchi等［16］報道過敏性紫癜（Henoch－Schonlein purpura，HSP）并發慢性淺表性胃炎、十二指腸潰瘍患者在通過胃黏膜組織等的相關檢查診斷為Hp感染后，用奧美拉唑、阿莫西林進行治療，Hp能得到根除，且皮膚病變、胃腸道癥狀、蛋白尿等癥狀均能得到改善并隨后消失。在10個月后相關癥狀復發，Hp結果檢測為陽性，再給予相關的治療，Hp再次被根除，相關的癥狀再次消失，表明Hp感染為HSP發病的一大因素。

本研究從更大范圍來探求Hp感染跟CKD發病的相關性。多因素logistic回歸分析結果可見：女性、Hp感染、糖尿病、甘油三酯四個因素有可能跟CKD獨立相關。女性為CKD的一大危險因素，跟國內外很多學者的研究調查［1，2，4，17］結果一致；糖尿病、脂代謝異常不僅是公認的心血管疾病的危險因素，有研究［1，18，19］認為也與CKD患病獨立相關，與本研究結果相同；而Hp感染與CKD的相關研究尚未見報道。白蛋白尿和血尿是臨床判斷CKD的重要指標，我們發現，血尿組Hp感染率為71.11%（64／90），較無血尿組59.73%（356／596）明顯升高（χ2＝4.265，P＝0.039）；蛋白尿組HP感染率達79.70%（106／133），較非蛋白尿組56.78%（314／553）顯著升高（χ2＝23.721，P＝0.000）；CKD組Hp感染率為78.26%，非CKD組為54.98%，有顯著性差異（χ2＝30.740，P＝0.000）。推斷Hp感染與CKD相關，Hp感染可能直接或間接參與了CKD發生或發展過程，因本研究屬于橫斷面研究，尚不能明確二者之間的因果關系，可進一步行前瞻性研究可有助于明確。當地的Hp感染率雖稍高于全國的平均水平，但遠不及CKD患病率較國內其他地區的的升高幅度，提示與其它地區相比，Hp感染作為危險因素在CKD發病的參與度可能存在差異，形成差異的主要原因是Hp基因型的多樣性抑或其他因素，值得更深入地研究。

綜上述，江蘇省揚中市成人CKD發病率為26.82%，在全國各大城市CKD發病率方面相當高，危險因素也十分廣泛。除女性、糖尿病、甘油三酯等因素外，Hp極大可能跟CKD的發病有關，具體作用機制可能與Hp介導的異常免疫反應有一定關聯。可見，盡可能早的在當地進行高危人群的CKD篩查并進行全面的初級、二級防治有很大的意義。我們推測根除Hp可能是治療CKD的一條有效途徑，值得進一步研究，建議可把尿素［13C］呼氣試驗列為CKD患者篩查繼發因素的常規檢查項目。

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The relationship between Helicobacter pylori infection and chronic kidney disease

ZHU Jing－hua1，DING Hong1，HUA Zhao－lai2，et al.（1.Department of Nephrology，People＇s Hospital of Yangzhong City in Jiangsu Province，Yangzhong212200，China，2.Cancer Institute of Yangzhong City in Jiangsu Province，Yangzhong212200，China）

Objective To investigate the morbidity of adult chronic kidney disease（CKD）and the prevalence of Helicobacter pylori（Hp）infection in Yangzhong city，and explore the relationship between Hp infection and CKD for clinical diagnosis and treatment.Methods A random sample of 850adults of 30～60years old in Yangzhong city were recruited.The influence factors of CKD were evaluated by questionnaire and CKD was diagnosed by corresponded detection.Hp infection was made clear throngh13C－ura breath test.Results Within 686participants with complete datas，the morbidity of CKD was 26.82%，and the HP infection rate was 61.22%.In CKD group，the HP infection rate was 78.26%，as was 54.98%in non－CKD group.Multiple stepwise linear regression analysis demonstrated that Hp infection，female，diabetes mellitus and hypertriglyceridemia were significantly independently associated with CKD.Conclusion The morbidity of adult CKD and Hp infection rate is higher in Yangzhong city，Jiangsu province.HP infecion was independently associated with CKD and may play a certain role in the development of CKD.It is important for prevention of CKD to strengthen the screening and treatment of Hp infection in Yangzhong city.It is recommended that13C－ura breath test should be taken as one of screening methods for the secondary factors of CKD.

kidney disease；chronic；morbidity；Helicobacter pylori；infection

R692

A

2014－08－19）

1007－4287（2015）06－0964－05

江蘇省鎮江市科技項目（FZ2010013）