肝硬化腹腔積液并自發性細菌性腹膜炎患者病原菌分析

劉振霞，任菊香，張晉紅，沙 莎

(中國人民解放軍第四五一醫院感染科，陜西 西安 710054)

自發性細菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹腔積液患者最常見且嚴重的并發癥，預后較差，病死率高[1]。SBP的致病菌以革蘭陰性菌尤其是大腸桿菌為主，且對頭孢類、喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥性增高，因此腹腔積液細菌培養及藥物敏感性鑒定對SBP的早期診斷及抗菌藥物的選擇具有重要指導價值[2－4]。但SBP細菌培養陽性率較低，且不同地區病原菌的耐藥性存在一定差異。為掌握本地區SBP的病原菌及耐藥性，本研究中對我院186例細菌培養陽性的肝硬化腹腔積液合并SBP患者進行回顧性分析，為該類患者合理應用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月至2014年12月確診的肝硬化腹腔積液合并SBP患者398例，以腹腔積液或血細菌培養陽性患者186例為研究對象，其中男106例，女80例;年齡38～83歲，平均(58.5±18.8)歲。肝硬化腹腔積液根據病史及2010年版慢性乙型肝炎防治指南中失代償期肝硬化的診斷標準[5]確診，SBP根據臨床癥狀、體征、實驗室檢查、腹腔積液常規及細菌培養結果確診[6]，排除繼發性細菌性腹膜炎。其中乙型肝炎肝硬化124例，丙型肝炎肝硬化36例，酒精性肝炎肝硬化20例，自身免疫性肝炎肝硬化6例。

1.2 細菌培養及藥物敏感性測定

所有患者均無菌抽取腹腔積液、靜脈血各10 mL，按常規方法接種培養，并進行需氧菌和厭氧菌培養。細菌培養采用法國梅里埃自動細菌鑒定儀，分離出單個菌落進行藥物敏感性試驗，按梅里埃提供的試驗條進行檢測。

2 結果

398例患者中，有186例培養出致病菌，細菌培養陽性率為46.73%。其中腹腔積液培養陽性186例，腹腔積液及血培養均陽性75例。共檢出致病菌208株，10個菌種。其中革蘭陰性(G－)菌126 株(60.58%)，包括大腸埃希菌 62 株(49.21%)、肺炎克雷伯桿菌 32 株(25.40%)，陰溝腸桿菌 20 株(15.87%)，銅綠假單胞菌8株(6.35%)，鮑曼不動桿菌2株(1.59%)，脆弱類桿菌2株(1.59%);革蘭陽性(G+)菌 82株(39.42%)，包括金黃色葡萄球菌 38 株(46.34%)，表皮葡萄球菌 22 株(26.83%)，糞腸球菌 14株(17.07%)，草綠色鏈球菌8株(9.76%)。藥物敏感性檢測結果顯示，致病菌對亞胺培南、比阿培南、美洛培南的耐藥率最低，在0.5% ～1%，其次是哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、阿米卡星，耐藥率低于10%。對環丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星的耐藥率均在70%以上;對青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛有較高的耐藥率，達80%以上。詳見表1。

表1 致病菌菌對常用抗菌藥物的耐藥率分析[例(%)]

3 討論

SBP是致病菌經腸道、血液或淋巴系統引發的腹腔感染，但排除腹腔膿腫、腸穿孔、膽囊炎等腹腔內鄰近臟器的感染，肝硬化腹腔積液患者SBP的發病率在10% ～30%[7]。其主要機制包括小腸細菌過度生長、腸道菌群異位、腸黏膜屏障功能及機體免疫功能低下等[1，8]。其主要致病菌為來自腸道的細菌，以G－菌尤其是大腸桿菌為主，G+菌以鏈球菌為主[9－10]。國內報道指出，肝硬化腹腔積液并SBP的致病菌中G－菌占61.2% ～83.3%，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌為主[11－12]。本組腹腔積液細菌培養陽性患者中共檢出10種致病菌，仍以G－菌均主，其中仍以大腸埃希菌為主，其次是肺炎克雷伯桿菌，與國內外報道相似。但本研究結果中，G－菌以金黃色葡萄球菌為主，鏈球菌所占比例較低。

藥物敏感性試驗結果顯示，SBP病原菌對碳青霉烯類如亞胺培南、比阿培南、美洛培南的耐藥率最低，對哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星的耐藥率也不足10%，而對青霉素、第3代以下頭孢類抗菌藥物及普通喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率高。因此，理論上上述抗菌藥物應是治療肝硬化腹腔積液并SBP患者的首選，但因價格昂貴且為超廣譜抗菌藥物，容易造成正常菌群失調及廣譜耐藥菌的產生，臨床應用受限。SBP患者抗菌藥物的應用應遵循“早期、足量、聯合”的原則。細菌培養及藥物敏感性檢測對合理選用抗菌藥物有重要指導價值，但腹腔積液細菌培養陽性率較低，本組資料不足50%，國內統計低于40%[1]。結果未出或培養陰性、臨床高度懷疑SBP患者，應常規經驗性應用抗菌藥物。我院將哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦聯合抗厭氧菌如甲硝唑或替硝唑經驗性治療，然后根據藥物敏感性試驗結果進行調整。

綜上所述，肝硬化腹腔積液并SBP的主要病原菌以G－菌為主，其中大腸埃希菌是最主要的致病菌，其次包括肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌等，對頭孢類及喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性較高。對于該類患者應加強病原菌及藥物敏感性的檢測，以指導臨床合理應用抗菌藥物。

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