丙泊酚與七氟醚單用或聯用對缺血-再灌注心肌功能的影響

劉延芹，石 磊，李 浩，趙海濤，李素玲，徐龍河

(1.河北省兒童醫院，河北 石家莊 050031;2.中國人民解放軍總醫院，北京 100853)

心肌缺血－再灌注損傷是臨床麻醉圍術期中經常面臨的一種病理生理變化[1]。體外循環二尖瓣置換術中，由于主動脈阻斷和開放導致心肌缺血－再灌注損傷，常表現為肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK－MB)水平升高[2]。七氟醚和丙泊酚是臨床常用麻醉藥物，與丙泊酚比較，七氟醚具有心肌保護作用，能降低心律失常發生率、提高心功能、減少心肌梗死面積等[3]。為了更有效地指導臨床用藥，筆者開展了七氟醚、丙泊酚單用或聯用對缺血－再灌注心肌功能影響的相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9月至2014年12月醫院行二尖瓣置換術的風濕性心臟病患者168例，其中男75例，女93例;年齡20～65歲，中位年齡46歲。納入標準:經實驗室檢查和影像學檢查確診，均為美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，心功能分級(NYHA)Ⅱ～Ⅲ級，無感染性疾病及精神障礙;無肝、腎功能障礙，術前未服用降糖調脂藥物或心肌保護藥物;既往無冠狀動脈手術及瓣膜置換術史;無輸血史和藥物過敏史。排除標準:有風濕活動、活動性感染;有血液、內分泌、免疫系統疾病;再次體外循環手術;術前有α受體或β受體阻滯劑或他汀類藥物長期應用史;近4周內有非甾體類藥物或類固醇激素等免疫抑制劑應用史;人類免疫缺陷病毒(HIV)攜帶;高血壓或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;NYHAⅣ級或重度肺動脈高壓(MPAP＞40 mmHg);急診體外循環手術;不能完成研究計劃。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及其家屬簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為七氟醚組(A組)、丙泊酚組(B組)和聯用組(C組)，各56例，3組患者一般情況差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

1.2 方法

麻醉準備:麻醉前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液(安陽九州藥業有限責任公司，國藥準字H41023676，規格為每支2 mL∶1 mg)0.5 mg，入室后建立外周靜脈通路，給予面罩吸氧，連接邁瑞BeneView監護儀監測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、監測腦電雙頻譜指數(BIS)并監測鼻咽及肛門內溫度，經右側頸內靜脈置管連續監測中心靜脈壓(CVP)。

表1 3組患者一般資料比較(n=56)

麻醉誘導:均給予靜脈注射咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980026，規格為每支10 mg∶2 mL)0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限公司，國藥準字 H42022076，規格為每支 2 mL ∶0.1 mg)5 μg/kg、依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格為每支 10 mL∶20 mg)0.3 mg/kg和維庫溴銨注射液(N.V.Organon 公司，批號 901120，規格為每支 4 mg)0.1 mg/kg。

維持參數:經口明視插入氣管內導管后行機械通氣，術中維持潮氣量8～10 mL/kg，吸入氧濃度(FiO2)40% ～100%，呼吸頻率10～12次/分，SpO298% ～100%，呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，維持 BIS在 40～50。

麻醉維持:A組給予七氟醚(瑞士雅培制藥有限公司，批號2224，規格為每瓶120 mL)1.0～1.5最低有效肺泡濃度(MAC)全程吸入，體外循環期間予以人工膜肺吸入麻醉;B組給予丙泊酚注射液(英國阿斯利康有限公司，國藥準字H20130536，規格為每支 200 mg∶20 mL)1.5～2.0 mg/L;C 組予丙泊酚 0.5～1.0 mg/L全程靶控輸注，同時給予0.5 MAC七氟醚。所有患者持續靜脈泵注瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限公司，批號20030197，規格為每支 1 mg)0.2 ～ 0.3 μg/(kg·min)，根據術中肌松情況間斷每次推注維庫溴銨1～2 mg。

體外循環建立:手術由同一組手術醫生完成，經正中切口縱斷胸骨，暴露心臟，經頸內靜脈注入肝素鈉400 U/kg，10 min后查激活全血凝血時間(ACT)，當ACT＞480 s后可轉機。體溫30～32 ℃，保持心肺轉流量維持在 2.2 ～2.4 L/(m2·min)，MAP 60 ～80 mmHg，紅細胞壓積(HCT)＞20%。

停機標準:心臟充盈適度，心肌收縮有力，心電圖基本正常，MAP 60～80 mmHg，心臟內操作即將結束時進行復溫，直腸溫35～36℃，鼻咽溫36.5～37℃;血氣分析電解質無明顯異常。停機后予以多巴胺注射液(吉林四環制藥有限公司，國藥準字H20040212，規格為每瓶5 mg)3～8 mg/(kg·h)靜脈泵注以提高心肌收縮力。體外循環(CPB)停止后，魚精蛋白1∶1.2中和肝素。術后根據病情輸新鮮冰凍血漿和濃縮紅細胞，HCT維持在30%～35%。

1.3 觀察指標[4]

常規監測心電圖、HR、血壓、CVP、SpO2、PetCO2、體溫(鼻咽溫和肛溫)以及尿量。于麻醉誘導前(T0)、CPB前(T1)、CPB停機后(T2)、術畢(T3)記錄 HR，MAP及 CVP。在各組麻醉誘導前(T0)、主動脈開放 2 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)及 48 h(T4)時，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法測定cTnI水平及CK－MB活性;記錄患者術后心臟自主復跳情況、氣管導管拔除時間、術后24 h心肌收縮力評分、復跳后心律失常情況及住院時間。

1.4 統計學處理

使用SPSS 17.0統計軟件分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，行 t檢驗;計數資料以百分率表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表3。

X ± s，n=56)

表2 3組患者血流動力學指標、cTnI及CK－MB水平比較(

表3 3組患者術后情況比較(n=56)

3 討論

風濕性瓣膜心臟病發病率較高，目前體外循環直視下瓣膜置換手術仍然是其主要治療方式，而術中主動脈阻斷、開放導致的心肌缺血－再灌注損傷對術后心功能恢復有一定影響[5]。圍術期主要通過恢復缺血組織的血流灌注來治療心肌缺血，然而這種血流灌注本身會進一步加重心肌缺血－再灌注損傷[6]。某些麻醉技術和麻醉藥物具有心肌保護作用，麻醉藥物可作為外源性干預措施產生與傳統的缺血預處理或后處理相似的內源性保護機制[7]。七氟醚和丙泊酚均為新型麻醉劑，具有誘導快、持續時間短、蘇醒快、麻醉維持可控性好、不良反應少等特點，均已廣泛應用于常規臨床麻醉[8－9]。

七氟醚是目前臨床吸入麻醉藥中除地氟醚外唯一能減輕圍術期心臟病發病率和病死率的麻醉藥[10]。近年來其心肌保護作用備受關注，其機制可能為通過激活三磷酸腺苷(ATP)敏感性鉀通道(KATP)而阻斷細胞內鈣超載，減少ATP的消耗、降低能量代謝，減少氧自由基的產生;還能通過影響冠脈系統，使缺血后冠狀血管內中性粒細胞黏附和血小板聚集減少，增加再灌注時冠狀血管的血流，從而起到一定的心肌保護作用[11]。

本研究結果表明，3組患者各時點HR，MAP，CVP水平均無顯著性差異(P ＞ 0.05);在主動脈開放 2 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)cTnI水平及 CK－MB活性均明顯高于 T0(P＜0.05);A組 cTnI水平在T1，T2，T3，T4均明顯低于 B組和 C組(P＜0.05)，CK－MB 活性在 T2，T3，T4均明顯低于 B 組和 C 組(P＜0.05)。A組術后心臟自主復跳率明顯較高，氣管導管拔除時間較短，術后24 h心肌收縮力評分較低，復跳后心律失常發生率明顯較低，P均＜0.05;3組患者住院時間無顯著性差異(P ＞ 0.05)。

綜上所述，七氟醚、丙泊酚單用或聯用在體外循環直視下瓣膜置換手術的麻醉中均可維持血流動力學穩定，滿足手術需求，但七氟醚單用在體外循環轉流期間對心肌具有保護作用，且術后恢復好，復跳后心律失常發生率低。

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