甲狀腺結節的診斷治療

余飛

又到了一年一度的年終“體檢季”。然而就是這看似普通的檢查，給很多人帶來了煩惱——報告中“甲狀腺結節”五個大字宛如一個魔咒。“結節要緊嗎？需要手術切除嗎？會惡變嗎？”一大堆問題縈繞在心頭，讓人不勝其煩。“結”后人生怎樣安然度過？

大部分甲狀腺結節都是良性

甲狀腺結節在人群中發病率很高，但惡性結節所占的比例較低，僅占約5%。因此，查出甲狀腺結節沒必要恐慌，而且并非都要一切了之，需要警惕過度治療。

要判斷結節的良惡性，需要綜合多方面因素。首先看病史和表現，如果童年接受過射線照射，家族中有人患有甲狀腺癌，且結節迅速增大、質硬、固定，伴有持續性聲音嘶啞、發音困難、吞咽困難等癥狀，都要警惕結節可能為惡性。

關注超聲報告的描述

一看到上面寫有“甲狀腺結節”，許多人都會心里一驚。而后面寫著的“微鈣化、粗大鈣化、海綿狀形態、低回聲”等一長串醫學名詞，究竟意味著什么，更是令人摸不著頭腦。

超聲檢查報告有一些關鍵詞，可幫助患者簡單了解結節是良性還是惡性。如果超聲結果寫明“高回聲、粗大鈣化（除甲狀腺髓樣癌以外）、結節周邊有豐富血流信號（促甲狀腺素正常情況下）、海綿狀形態、結節后方彗星尾征”，則往往提示屬于良性結節，無需驚慌。

如果有“微鈣化、低回聲、結節血供內部豐富且雜亂分布、邊界不規則，周圍不完整的暈、橫截面前后徑大于左右徑”等字眼，意味著患有甲狀腺癌的可能性比較大，需要做進一步檢查。

細針微創穿刺定乾坤

有些懷疑甲狀腺癌的患者沒有經過嚴密的檢查，便貿然進行手術，結果卻為良性病變。這種情況在臨床上并不少見。要判斷結節是惡性還是良性，最可靠的檢查方式是對結節進行細針穿刺，取少量組織做病理學檢查。

病人一聽說要進行穿刺，往往比較抗拒。其實，細針穿刺風險并不大，只有極少數患者出現局部腫痛或者出血、感染。現在臨床上細針抽吸穿刺常用25號針頭，操作安全簡便，可以局麻或者不用麻醉。有些病人的結節是混合型的，或者位于甲狀腺腺葉后部，則需要在超聲引導下做穿刺。當患者有甲狀腺惡性腫瘤的高危病史，或超聲提示有可疑惡性的征象時，結節直徑只要大于5毫米，也應該接受超聲引導下的細針穿刺活檢。甲狀腺癌高危病史包括一級親屬患有甲狀腺癌、兒童時期有外照射治療史、兒童或青少年時期有輻射照射史、過去做甲狀腺部分切除時查出甲狀腺癌等。

不過，有四種情況是不用做穿刺活檢的。一是經甲狀腺核素顯像證實為“熱結節”，二是超聲提示為純囊性的結節。三是根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節。四是結節直徑小于一厘米，超聲無惡性征象。

盲目手術反帶來麻煩

惡性結節要盡快到外科進行手術切除，且手術后要終身服用甲狀腺素進行抑制治療。有些病人因為“恐癌”，盲目切除良性結節，結果反而出現甲狀腺功能減退（即“甲減”）。

良性結節且甲狀腺功能正常，只需要定期觀察即可。但是，如果良性結節合并甲狀腺功能亢進，表現為三碘甲狀腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）指標升高，而促甲狀腺素（TSH）降低，則需要進行藥物或同位素131碘治療。如結節手術后出現甲減，則需長期服用左旋甲狀腺素（L-T4）進行替代治療。

半年至一年隨訪勿忘

如果查出結節定性可疑，但病人又抗拒穿刺檢查，則可定期（3～6個月）復查。確診為良性的甲狀腺結節，可以每隔半年到一年進行隨訪。良性結節患者要注意自我觀察，一旦出現聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、結節固定、頸部淋巴結腫大等不良跡象，要立即就醫。

在復查過程中，有些檢查無須做。經常有人拿著“甲狀腺結節”的體檢報告，要求做CT、磁共振和全身PET-CT確診，其實它們在敏感性和特異性方面不比超聲好。隨訪復查時甲狀腺超聲即可；甲狀腺自身抗體和甲狀腺球蛋白定量測定對結節病因判斷可能有些幫助，但這兩項檢查對鑒別結節良惡性價值不大。