卵巢早衰有跡可尋

李昕

不孕的治療

不孕癥的治療原則需要根據不同部位的不同病變，制定不同的治療方案。

腦部、卵巢、甲狀腺、腎上腺部位的腫瘤需要手術切除。月經紊亂要調整周期，如補佳樂1～2毫克/天×21天+地屈孕酮10毫克/天×7～10天，或芬嗎通1～2毫克/天×28天，連用3～6月或1～2年。

治療高雄激素血癥，可用口服避孕藥達英35或媽富隆、優思明，1片/天×21天，連續3～6月即可。

采用溴隱亭口服治療高泌乳素血癥，并根據血泌乳素水平調整溴隱亭劑量。

口服枸櫞酸克羅米芬50～100毫克/天×5天，來曲唑2.5～5毫克/天×5天，肌肉注射尿促性腺激素、絨促性腺激素治療不排卵。

子宮內膜異位癥的治療方案，因病情的輕重，患者的年齡和生育情況而有所不同。如病情較重，或表現為比較重的痛經，或盆腔檢查發現有子宮內膜異位結節，就必須采取藥物或手術治療。腹腔鏡手術和促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）藥物的結合，已成為一線治療方案。

對輕度的輸卵管炎性粘連，輸卵管通液或碘海醇造影治療有一定的治療效果。對于輸卵管間質部及峽部梗阻，首選方法是選擇性輸卵管介入插管通液術，可以準確地定位輸卵管開口并進行疏通。對于輸卵管傘端粘連、盆腔粘連嚴重的患者，腹腔鏡手術是首選，可以分解卵巢輸卵管周圍粘連，松解輸卵管扭曲，對積水的輸卵管行造口術；對于輸卵管無法復通的患者，可考慮人工輔助生殖技術替代治療。其他亦可用活血祛瘀、補腎中藥輔助治療；同時結合控制飲食、增加運動、心理治療等。

不孕癥的病因復雜，需要對因、對癥施治；調整心態，避免試孕過程中過度焦慮；更需要親人及患者的支持與配合。只有做到這些，每位育齡婦女才能圓其做母親的心愿，生一個健康寶寶。

女性從青春期開始到絕經期前，卵巢發生著周期性的變化，經歷著卵泡的發育、成熟、排卵、黃體形成和萎縮，伴隨著這種形態學變化的是卵巢周期性分泌雌、孕激素，從而控制著子宮內膜的周期性剝脫，即月經來潮。

通常卵巢的功能衰退始于40歲之后，經歷或長或短的絕經過渡期后，逐漸到達卵巢功能衰竭，發生絕經。中國女性自然絕經年齡為48歲左右，如果在40歲以前出現卵巢功能完全衰退的現象，則稱為卵巢早衰，它的發病率占成年女性的1%～3%。由于卵巢分泌的雌、孕激素除了直接作用于生殖系統，維持女性特征之外，還參與新陳代謝，間接地支持全身多個系統的生理功能。所以，卵巢早衰、雌激素劇降不僅影響生活質量，還造成了這部分相對年輕的女性將來發生骨質疏松、骨折的風險，以及心腦血管等全身性疾病的風險增加。

卵巢早衰的跡象

卵巢早衰比較常見的臨床癥狀，除了生育力下降、自然流產、月經不規律、繼發性閉經直到完全絕經，還可表現為不同程度的潮熱、多汗、性欲下降、陰道干澀、性交痛、脫發、失眠、情緒波動、反復的泌尿生殖道炎癥等圍絕經期癥狀。

早衰的最初，由于卵巢儲備功能開始下降，卵巢中殘存卵泡分泌的雌、孕激素偏低或波動較大，對中樞促性腺激素的負反饋抑制不足，使得促性腺激素持續處于稍高水平，偏高的促性腺激素又加快了新一輪卵泡的募集和發育，甚至有的患者朋友在月經期末尾的時候做B超就發現有優勢卵泡的生長，這樣的結局可以表現為月經頻發，也就是月經來潮的周期較既往縮短，這幾乎是卵巢早衰最早的臨床跡象。此時，如果檢測一下對卵巢儲備功能敏感的指標AMH，可能就會發現異常。有的患者在這樣的過程中意外懷孕了，但由于卵子的質量異常或產生的孕酮不足，可以發生胚胎停育，所以，有自然流產病史的患者也要排除潛在卵巢早衰的可能。

隨著卵巢儲備功能進一步下降，卵巢中殘存始基卵泡數目逐步遞減，卵泡甚至來不及發育成熟就提前閉鎖了，這個時候的月經來潮伴隨排卵的概率非常小。子宮內膜周期性剝脫出血的機制不同于既往的雌孕激素撤退性出血，而是由于雌激素的波動所導致的突破性出血；臨床表現為不孕、月經周期長短不規則，經量多少不定。

由于卵巢分泌的女性激素可以作用于全身多個系統，所以卵巢早衰的初期表現并不局限于月經。筆者曾遇到過這樣的例子，一位年輕的患者表現為眼睛干澀，被誤以為用眼過度，眼科治療效果不明顯，碰巧來婦產科調理月經，女性激素治療一段時間后干澀癥狀完全緩解。她恍然大悟，眼睛干澀原來竟可能是卵巢早衰比較早的一個表現。

隨著卵巢殘存卵泡的耗竭，卵巢產生雌激素的能力大幅跳水，子宮內膜的生長失去激素支持，月經周期也從稀發過渡到閉經，再到完全絕經。此時，低雌激素的癥狀，如潮熱、陣發性出汗、性欲下降、陰道干燥、乳房萎縮，皮膚松弛粗糙等亦不可避免，卵巢早衰的進程已“兵臨城下”。此時不僅檢測血中促性腺激素水平持續偏高，B超也會顯示卵巢實性縮小、皮質無卵泡。

早衰的卵巢能否恢復青春態

我們知道很多的疾病治療都存在最佳窗口期，卵巢早衰也不例外。由于早衰的卵巢沒有卵泡發育，從而缺乏內源性女性激素，患者常常需要生理量的雌、孕激素周期治療，不僅可以消除絕經期癥狀，而且能預防骨質疏松及心腦血管等全身性疾病。所謂“病從淺治”。對于尚未完成生育任務的患者來說，及早地補充外源性生理量的雌、孕激素周期治療，除了預防生殖器萎縮、維持第二性征，還能減慢殘存卵泡的快速耗竭，更能幫助殘存卵泡的功能復蘇，因為卵泡本身的發育也離不開它所分泌的雌激素的支持。臨床上診斷為卵巢早衰，判了“死刑”的女性在激素周期治療的過程中，意外懷孕的例子也不罕見。這并不是說治療使得早衰的卵巢恢復了年輕態，而是年輕女性的“卵巢早衰”和年長女性的“自然絕經”本來就存在著病因和病理機制方面的差異。

沒有生育要求的患者在單用孕激素后半周期治療沒有“月經”來潮的時候，就可以考慮盡早添加雌激素序貫治療。

“卵巢早衰”由于它存在字面上的歧視，并且不能反映疾病的進程，其實是一個“過時”的名詞，取而代之的是“原發性卵巢功能不全”。但為了表述的易于理解，本文仍然沿用了這一術語。呼吁對于未明確診斷的青春期及育齡期婦女，要重視月經模式的改變，抓住稍縱即逝的早衰跡象，適齡生育。對于已診斷卵巢早衰的患者，除了定期接受藥物治療，還要養成良好的生活方式，戒煙禁酒、均衡飲食、勞逸結合、保證睡眠、保持心情舒暢、堅持適當的體育鍛煉。

從病因學方面來說，由于多數免疫性疾病，如甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、類風濕關節炎、阿狄森氏病等自身免疫性疾病可合并卵巢早衰，別忘了相應疾病的排查和治療。同時，由于卵巢早衰的治療是一個跨越漫長歲月的過程，一定要記得定期體檢，排除性激素治療的禁忌，如乳腺疾病等情況。