冠脈支架植入后就可以一勞永逸嗎

整理趙欣

指導專家：第三軍醫大學大坪醫院心血管內科主任醫師 ?曾春雨/于長青

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心血管內科主任醫師、博士生導師 ?黃十洲

第二軍醫大學附屬長海醫院胸心外科副主任醫師、碩士生導師 韓林

最新流行病學調查顯示，目前國內心血管病患病率逐年上升，平均每5個成年人中就有1人患有心臟疾病，每年死于心血管病病的患者高達350萬，罹患心血管疾病主要與高血壓、糖尿病、吸煙、脂代謝紊亂有關。

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，主要是由于供應心臟營養物質的血管——冠狀動脈發生粥樣硬化所致。這種粥樣硬化的斑塊，堆積在冠狀動脈，管腔嚴重狹窄，甚至閉塞，從而導致心肌血流量減少，供氧不足，使心臟的正常工作受到影響，而產生一系列缺血性表現，如胸悶、氣短、心絞痛、心肌梗死，甚至猝死。目前對于冠心病，藥物、支架（冠狀動脈支架植入術）、手術（冠狀動脈-主動脈旁路移植術，又稱“冠脈搭橋術”）是主要的治療手段。其中，冠狀動脈支架植入術也稱為心臟支架手術，主要適用于心絞痛、心肌梗死等各種類型的冠心病患者。

支架植入，冠心病里程碑式的治療手段

冠狀動脈支架植入術其實是一種介入治療。

介入治療是一個很寬泛的范圍，只要是通過人體原有通道進行的治療，都能叫做介入，比如通過腸腔、血管等，這樣避免了開胸、開腹，創傷比較小。對于心血管疾病來講，介入主要指放置支架。

之所以說介入技術的發明，對心血管疾病來說意義重大，很重要的一點就表現在對急性心梗的救助上。急性心梗的救助分為3個階段。第一個階段，沒有溶栓、沒有介入的時候，急性心梗的死亡率高達70%～80%，只能輸一些藥物，救助手段非常有限，效果也很不好;第二個階段，就是有了溶栓治療，溶栓讓血管復通的概率在50%～60%，但死亡率依然在20%左右;第三個階段，就是發明了介入治療以后。上世紀20年代末，德國的一位醫生率先勇敢地把一根導管從自己的靜脈插進去，慢慢通到心臟，開辟了心臟疾病檢查、治療的全新方式。

之后，人們通過把造影劑注入血管，可以清晰地看到心血管狹窄的情況。

再后來，介入不僅僅用于檢查，還用于治療，在血管狹窄的地方，放置一個可以撐開的金屬管，貼合在血管壁上，就能讓血管恢復血流，不用鋸開胸骨手術。介入治療用于急性心梗的救助以后，將急性心梗的死亡率降低到3%以下，也就是說，除了極少數高齡、臟器衰竭等情況復雜的患者，急性心梗都能得到成功救助。從數據上我們就能看出，介入治療對于急性心梗是必需的，是用來救命的。

另外還有一種情況需要做介入治療，那就是不穩定型心絞痛。什么叫不穩定，就是休息的時候、稍微一運動都會出現心絞痛，或者一天出現很多次的疼痛，或者嚴重影響生活和工作的，這些情況就需要做介入治療。

而穩定型心絞痛則建議以藥物保守治療為主。所謂穩定，就是只有某些特定的情況會誘發心絞痛，比如走路時間長、跑步時會出現，稍作休息后癥狀能夠明顯緩解，這些不需要做介入。因為研究發現，這類患者如果放置了支架，兩三年后，支架兩端可能出現狹窄，而堅持用藥物治療四五年后，狹窄的情況與現在幾乎沒有差別，不會有明顯惡化。當然，這種成果必須建立在堅持規范化治療的基礎上，隨意停藥、減藥，容易造成血壓波動、血脂異常等情況，發生意外的可能性反而會增大。

心血管狹窄，并非支架植入的金標準

冠脈支架植入術操作步驟簡單，在局部麻醉下，穿刺患者橈動脈或者股動脈，通過指引導絲使導管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，再通過特殊的傳送系統將支架輸送到冠狀動脈狹窄之處，通過體外加壓釋放、膨脹支架，撐開狹窄的血管壁，使病變血管恢復暢通，從而改善狹窄冠狀動脈引起的心肌缺血癥狀。

不過，冠脈支架植入作為冠心病治療的重要手段，植入支架后只能緩解癥狀，并不能從根本上抑制動脈粥樣硬化，而且植入金屬支架不只有緩解病情的一面，也有風險的一面。因此，冠脈支架植入治療必須把握嚴格的適應證和禁忌證。禁忌證主要包括：長期抗凝治療;全身處于循環衰竭狀態;遠端或迂曲的病變血管。

心血管狹窄到什么程度需要放置支架？目前比較統一的說法是：心血管狹窄超過70%，可以放置支架。

這個規定是有依據的，因為研究發現，心血管狹窄只要不超過70%，就不會影響血流情況，也就是說，不影響血流量、血流速度，不會導致缺血缺氧的發生。但是，血管狹窄70%并不是放置支架的絕對金標準。

首先，這個70%不容易那么清晰地界定。血管就像水管，斑塊就像水垢，水垢是不規則的，可能從這個角度看，有70%狹窄，從另外一個側面看只有60%，再換個角度，堵塞了80%;其次，有些人狹窄雖然不到70%，但是有明顯的癥狀，不放置支架就不能正常生活，有些人超過了70%但是沒有任何癥狀，這類人也不需要放支架。

所以，放不放支架，不僅僅決定于血管的狹窄程度，還要結合患者的癥狀，有狹窄無癥狀的不需要做介入;另外，還要看狹窄的位置，如果一條很長的血管，斑塊的位置在血管的近端或中端（指離心臟的遠近），這個時候如果狹窄程度比較嚴重，就建議放支架，因為血液在這條血管里還有很長的路要走，前面粗的地方變狹窄了，后面細的地方很可能血流會變慢、血流量變少，影響遠端的供血;如果遠端有狹窄，它供血、供養的區域不大，對其他血管影響也不大，就可以不處理;最后，還要看狹窄發生的血管的粗細。我們知道，血管的網絡就像大樹一樣，從樹干分成粗大的樹枝，粗大的樹枝再分出很多細小的樹枝，樹干如果枯萎、堵塞了，就無法給樹枝、樹葉供應養分，較粗的樹枝枯萎了，它供養區域的小樹枝等都會枯萎，但如果是一個很小的樹枝枯萎了，對整棵樹的影響不大。血管也是一樣的道理，大血管狹窄，影響比較大。一般情況下，對于直徑2毫米以下的血管狹窄，不建議做介入。

冠脈支架植入不能一勞永逸

當前，隨著我國冠心病、急性心肌梗死的發病率逐年增高，冠狀動脈內支架植入也越來越普及。支架可解除病變處的血管狹窄，改善冠狀動脈血流量，緩解心肌缺血，對病變較重的特定人群效果明顯優于藥物。然而，出于對支架植入技術缺乏了解，不少患者在生活上存在著諸多認識上的誤區。

誤區1：冠脈支架可根治冠心病。

不少冠心病患者認為放入冠脈支架后就萬事大吉。冠脈支架植入只是擴張嚴重病變的血管，改善心肌缺血癥狀，不會改變患者本身血管的粥樣硬化進程，因此并非是一種“根治血管狹窄”的方法。目前研究證實，高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常、肥胖等危險因素參與了心臟冠狀動脈硬化、狹窄、閉塞的發生發展，冠脈支架植入術治療僅僅是對其“治標”而非“治本”。冠脈支架植入后如果不控制干預這些危險因素，其再發新的冠脈血管病變以及支架內再狹窄的風險是非常高的，并非像部分患者所想的那樣，冠脈支架植入后就根治冠心病了。

誤區2：支架植入后可以不用長期服藥。

不少患者認為施行支架術后，可以不用再長期服藥，自作主張，停用所有的口服藥物，其后果就是支架內血栓形成、支架再狹窄，甚至再發急性心肌梗死、心源性猝死。

冠脈支架安置術后，患者仍然必須長期口服抗血小板的藥物。高血壓、糖尿病、血脂異常者需要繼續進行降壓、降糖、調脂等治療，以預防支架內再狹窄或支架內血栓形成。建議所有支架術后患者服氯吡格雷和阿司匹林雙聯抗血小板治療。目前推薦植入雷帕霉素藥物洗脫支架后，上述聯用時間至少3個月，若植入紫杉醇藥物洗脫支架后，聯合用藥至少6個月。對于高?；颊撸ǘ嘀а懿∽?、合并糖尿病等），無論植入金屬裸支架或者藥物洗脫支架，均應聯合用藥9～12個月。但對于>75歲的老年患者，上述長期聯合用藥的安全性尚需循證醫學的證實。雙聯抗血小板到底該用多長時間最好，目前醫學界還有不同的看法，尚有待于更多的臨床觀察才能確定。

對于部分具有氯吡格雷抵抗的患者，建議改用替格瑞洛治療。具體哪些患者需要用替格瑞洛治療需要咨詢專業醫生，他們需通過對患者做基因檢測、血小板彈力圖檢測等方法決定。

誤區3：冠脈支架植入部位不會再次狹窄。

部分支架術后患者在發生冠脈再狹窄之后非常驚訝，無法理解支架內發生再狹窄。其實，支架治療本身就存在再狹窄和支架內血栓形成并發癥的可能。不同的中心報道的比例不一，發生率在5%～10%左右，主要與血管內膜增生及血管平滑肌的異常增殖有關。一般來說，支架術后最容易出現并發癥是在半年內，因此要求支架植入術后必須至少服用12個月的雙聯抗血小板藥物，在無禁忌證的情況下，阿司匹林和調脂藥物需終身服用。在某些特殊情況下，如患者因腫瘤或其他疾病需要近期行外科手術或需要縮短抗栓治療的時間和強度，選擇支架時就應該優先選擇金屬裸支架，部分不能耐受長期雙聯抗血小板藥物治療的患者，亦建議給予金屬裸支架，以避免患者依從性差而發生支架內再狹窄事件。

誤區4：植入的支架內如果出現再狹窄，需要取出。

部分患者錯誤地認為，支架內發生再狹窄，就需要手術將支架取出。而實際上，隨著時間的推移，支架表面的血管內皮化和內膜覆蓋，已經成為冠脈血管的一部分，是無法從體內取出的。這時候可以通過在支架內再放入支架或者做冠脈搭橋手術解決問題。此外，有部分患者擔心術后運動會導致支架脫落，從而不敢鍛煉。實際上支架釋放后已經與血管良好貼壁，并且逐漸內皮化，最終支架與血管融為一體，正常的體育鍛煉根本不會影響支架的在位情況，更不會發生鍛煉導致支架脫落的事件。

誤區5：血脂正常不需要用他汀類藥物。

冠心病患者血脂（尤其是低密度脂蛋白）的標準和正常人不一樣，有冠心病的患者要求將LDL控制在1.8mmol/L以下，因此不能拿正常人的標準衡量自己。另外，血脂正常并不意味著不需要服用調脂藥物，在動脈硬化斑塊中積聚大量的脂質，需要降低血中的脂質水平使斑塊中的脂質轉運到血中，從而達到減少脂質斑塊的目的，因此，即使血脂達標仍應服用調脂藥物。

支架術后勿忘生活干預

冠心病患者做完支架手術后需要按醫囑服用抗血小板藥物，以避免血栓形成。此外，術后患者亦要干預生活方式，包括戒煙限酒、低鹽低脂膳食，要避免整天臥床、靜坐，也不能放棄體育鍛煉。研究表明，規律性體育運動有助于保持冠脈管腔通暢，促進缺血區心肌側支血管生長，提高心臟儲備功能，改善心肌缺血缺氧癥狀。冠脈支架術后采取何種形式的體育鍛煉要因人而異，提倡個體化心臟康復有氧運動形式，常見的有氧運動形式包括散步、做保健操、打太極拳、游泳等。

在膳食管理上建議以清談飲食為主，蛋白質應該以魚類為主，切忌暴飲暴食或進食過飽，多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、雞、鴨、兔、魚肉、豆制品和奶制品等，不宜常吃或大量吃動物內臟、魷魚、蟹黃、蛋黃以及煎、炸、燒烤等食品。

日常生活中保持情緒穩定，避免大喜大悲或精神抑郁。研究已證實，冠心病患者不同程度的心理壓力，可能會加快動脈硬化病變進展，增加心臟突發事件的發生。

由于冠心病的發病涉及高血壓病、吸煙、糖尿病等多重危險因素，因此冠脈支架術后應積極控制冠心病主要危險因素，包括：

（1）控制血壓：高血壓患者應在醫師指導下用藥，保持血壓達標;

（2）控制血脂水平：嚴格飲食干預，針對合并的臨床狀況，常規服用他汀類藥物，保證血脂達標;

（3）控制體重：體重控制不僅有利于控制高血壓改善胰島素抵抗，還可以減輕心臟的負擔，改善心絞痛的發作;

（4）控制血糖：對冠心病合并糖尿病患者，嚴格的空腹血糖或餐后血糖控制亦將影響冠心病的發生發展。

綜上所述，冠心病是一種多危險因素導致的臨床疾病，冠脈支架植入術只是一種治療手段，其并非萬能，冠脈支架植入術后并不能一勞永逸，而且支架植入術后，患者應在醫生指導下進行長期的心臟康復，包括藥物治療及生活方式干預等。

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冠心病常見有4類表現

冠心病是一種“集合疾病”，它在臨床上不同的表現形式，相應的防控和治療手段也各異。

1.原發性心臟驟停。這是一種不可預測的突然心臟死亡，臨床上并不太容易預防。因此防控重點應該是對生活中危險因素的預防，如吸煙、煙酒、超重、生活壓力、生活規律等。

2.心絞痛。心絞痛主要的特點是心臟疼痛。只要有胸部疼痛的癥狀，或者活動以后有胸部不舒服的癥狀，都應該考慮是否可能患有冠心病。所以，一旦有長期胸部疼痛表現，就應盡快前醫院就診。一是自己要有意識，二是看醫生，讓專業醫師幫助你確定是否有冠心病。

3.心肌梗死。這類疾病較為常見，大家也比較熟悉，它疼痛的時間要比心絞痛時間長，一般來講，如果疼痛持續30分鐘以上還不能緩解，很有可能患有心肌梗死。這時，很多人往往會想到口服一些速效救心丸或者硝酸甘油，但是最重要的應該是要立即呼叫120，短時間內到醫院確診，并進行急救。

4.心力衰竭。這一類冠心病主要表現為胸悶氣短，在臨床上也很常見。但生活中，往往有很多中老年人在出現胸悶氣短時最先想到的，卻是氣管炎，反而忽略了冠心病的問題。專家建議，如果長期胸悶氣短乏力應求助?？漆t師幫助診斷。