血脂異常 類(lèi)型不同治療有異

黃燕

血脂異常是人體脂質(zhì)代謝失調(diào)所致，指血脂濃度超過(guò)“參考值”高限時(shí)的病理狀態(tài)，沒(méi)有任何臨床癥狀，常以心腦及外周血管動(dòng)脈硬化性疾病為結(jié)局，后果嚴(yán)重，常被稱(chēng)為“沉默的殺手”。

血脂異常常見(jiàn)的有這幾種不同的類(lèi)型：

高膽固醇血癥 ?指血清總膽固醇含量增高，而甘油三酯含量正常。LDL-C （即低密度脂蛋白膽固醇）是“壞”膽固醇，也常作為高膽固醇血癥的診斷指標(biāo)。以下幾種情況，均可診斷為高膽固醇血癥：1.有急性冠脈綜合征，或介入術(shù)后，或冠心病+糖尿病，或卒中+糖尿病，LDL-C≥2.1mmol/L，總膽固醇（TC）≥4.2 mmol/L;2.有冠心病，或糖尿病，或卒中，或高血壓，同時(shí)具有3個(gè)及以上危險(xiǎn)因素（包括肥胖、吸煙、家族史、男>55歲，女>65歲），LDL-C≥2.6 mmol/L或 TC≥4.2 mmol/L;3.有上述2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素，LDL-C≥3.4 mmol/L，TC≥5.2 mmol/L;4.若沒(méi)有或只有1個(gè)危險(xiǎn)因素，LDL-C≥4.2 mmol/L ，TC≥6.2，也可診斷為高膽固醇血癥。

高甘油三酯血癥 ?指血清中甘油三酯含量增高，超過(guò)1.70mmol/L，而總膽固醇含量正常，即總膽固醇<5.72mmol/L。

混合型血脂異常 ?指血清中總膽固醇和甘油三酯含量均增高，即總膽固醇超過(guò)5.72mmol/L，甘油三酯超過(guò)1.70mmol/L。

低高密度脂蛋白血癥 ?指血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）含量<0.9mmol/L。HDL-C 是“好”的膽固醇，它負(fù)責(zé)把膽固醇帶回肝臟分解代謝，較高的HDL-C水平可幫助降低冠心病的危險(xiǎn)性。

不同病況，血脂控制目標(biāo)值有差異

血脂異常治療的最主要目的是為了預(yù)防冠心病等心腦血管疾病，所以應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥（編者注：冠心病等危癥是指非冠心病者在10年內(nèi)發(fā)生心血管事件與冠心病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性相同，包括糖尿病、頸動(dòng)脈病變、腹主動(dòng)脈瘤、腦卒中、周?chē)芗膊〉龋约坝袩o(wú)心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平，進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。

不同的危險(xiǎn)人群，血脂控制目標(biāo)值有很大的不同（參見(jiàn)下表）。

血清甘油三酯的理想水平是1.7mmol/L，高密度脂蛋白≥1.04mmol/L。對(duì)于特殊的血脂異常類(lèi)型，如輕中度甘油三酯升高（2.26～5.647mmol/L），低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)仍為主要目標(biāo);而重度的高甘油三酯血癥（>5.657mmol/L）為防止胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低甘油三酯。

調(diào)脂，需要治療性生活干預(yù)

治療性生活方式干預(yù)（TLC）主要內(nèi)容為：①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入;②選擇能降低LDL-C的食物（如植物固醇，可溶性纖維）;③減輕體重;④增加有規(guī)律的體力活動(dòng);⑤采取針對(duì)其他心血管危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降壓等。

具體實(shí)施：①首先開(kāi)始的TLC是減少飽和脂肪和膽固醇的攝入，并開(kāi)始輕、中度的體力活動(dòng)。 ②在TLC治療進(jìn)行6～8周后評(píng)估療效，若效果不佳則要強(qiáng)化以上措施再進(jìn)行6～8周。③在TLC治療2個(gè)療程后，若血脂已達(dá)標(biāo)者則定期隨診（第一年每4～6個(gè)月1次，以后每6～12個(gè)月1次），以評(píng)估患者的依從性。

合適的運(yùn)動(dòng)

適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)可以改善機(jī)體的脂質(zhì)代謝功能，使血漿高密度脂蛋白水平升高，極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白的水平降低，從而不易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化;不常運(yùn)動(dòng)時(shí)，則恰恰相反，血漿極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白水平下降，從而較易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。另外，適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)可消耗多余的熱量，避免過(guò)多的熱量轉(zhuǎn)化為脂肪，從而調(diào)節(jié)血脂。

什么樣的運(yùn)動(dòng)為合適運(yùn)動(dòng)？研究表明，時(shí)間較長(zhǎng)，動(dòng)作較緩和的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（如散步、慢跑等），可以明顯降低血液膽固醇水平;而時(shí)間短、強(qiáng)度大的劇烈運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（如拳擊、摔跤等）則效果不明顯。

科學(xué)的飲食調(diào)理

不同的血脂異常類(lèi)型，需要不一樣的飲食調(diào)理。

（1）高膽固醇血癥：僅有血膽固醇含量增高，而甘油三酯含量正常的患者，飲食治療的要點(diǎn)是限制食物膽固醇，每天總攝入量少于200毫克。患者應(yīng)忌吃或少吃含膽固醇高的食物，如動(dòng)物的腦子、脊髓、內(nèi)臟、蛋黃（每只雞蛋蛋黃含250～300毫克膽固醇）、貝殼類(lèi)（如蚌、螺螄等）和軟體類(lèi)（如魷魚(yú)、墨魚(yú)、魚(yú)子等）。另一方面，患者應(yīng)該攝食適量的膽固醇含量不太高的食物，如瘦豬肉、牛肉、鴨肉、雞肉、魚(yú)類(lèi)和奶類(lèi)。這些食物膽固醇含量并不高，例如，每瓶牛奶僅含30毫克膽固醇，其他幾種食物每100克中也僅含膽固醇100毫克左右，不必過(guò)分忌口，當(dāng)然也不要吃得太多。其次是限制動(dòng)物性脂肪，適當(dāng)增加植物油。如烹調(diào)不用動(dòng)物油，每月吃植物油（豆油、玉米油、菜油等）500～750克比較理想。素油雖好，但也不宜吃得過(guò)多，否則也會(huì)帶來(lái)不利的影響。適當(dāng)多吃蔬菜、瓜果，以增加膳食纖維的攝入。多吃些有降膽固醇作用的食物，如大豆及其制品、洋蔥、大蒜、金花菜（草頭）、香菇、木耳等。這些食物中，有的還同時(shí)具有抗凝血作用，對(duì)預(yù)防血栓形成和冠心病也有好處。

（2）高甘油三酯血癥：對(duì)于僅有甘油三酯含量增高，而膽固醇含量正常的患者，其飲食治療的要點(diǎn)與上面不同。

首先，限制進(jìn)食量，降低體重，達(dá)到并維持在標(biāo)準(zhǔn)范圍（男性用身高厘米數(shù)-105，女性用身高厘米數(shù)-107.5）。

其次是限制甜食，此類(lèi)患者對(duì)糖類(lèi)特別敏感，吃糖可使其甘油三酯含量更加增高。因此，白糖、紅糖、水果糖、蜜糖以及含糖的食品和藥物等應(yīng)盡量少吃或不吃。

第三，禁酒，酒可使這類(lèi)患者的甘油三酯含量增高。

第四，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白。

第五，適當(dāng)限制膽固醇，每天低于300毫克，允許患者每周吃3個(gè)雞蛋，其他含膽固醇食物也可適當(dāng)食用，只要總攝入量不高于上述界限即可。

第六，適當(dāng)限制脂肪，尤其是動(dòng)物脂肪。

（3）混合型血脂異常：此型患者血膽固醇和甘油三酯含量都增高，飲食治療的要點(diǎn)是將上面兩型結(jié)合起來(lái)，即適當(dāng)限制膽固醇和動(dòng)物脂肪，控制食量以降低體重，忌吃甜食、戒酒，適當(dāng)增加植物油、豆類(lèi)及其制品，多吃蔬菜、瓜果和某些有降有害血脂作用的食物。

藥物調(diào)脂，注意監(jiān)測(cè)

常見(jiàn)用降低TC的藥物有他汀類(lèi)。一般常規(guī)劑量可使血漿TC下降30%～40%，LDL-C下降25%～50%，TG中等度下降，HDL-C輕度上升;另外還有考來(lái)烯胺等。降低TG的藥物主要是貝特類(lèi)（藥名的后2字為貝特者屬此類(lèi)）。樂(lè)脂平等也可降低TG和LDL，提高血中HDL濃度。應(yīng)選擇療效肯定、價(jià)格合適且易于耐受的藥物，用藥中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，不主張單一藥物長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用，以免產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。

1.非藥物治療3～6個(gè)月后，應(yīng)復(fù)查血脂水平，如能達(dá)標(biāo)則繼續(xù)，但仍需6～12個(gè)月復(fù)查1次，如持續(xù)達(dá)標(biāo)則每年復(fù)查1次。

2.藥物治療開(kāi)始后4～8周復(fù)查血脂及肝功能，如血脂已達(dá)標(biāo)則逐步改為每6～12月復(fù)查1次。如開(kāi)始治療3～6個(gè)月血脂未達(dá)標(biāo)者，需調(diào)整藥物后再經(jīng)4～8周復(fù)查，達(dá)標(biāo)后每6～12個(gè)月復(fù)查1次。

3.藥物治療必須長(zhǎng)期堅(jiān)持，但若肝功異常嚴(yán)重，均應(yīng)停藥，停藥后仍應(yīng)監(jiān)測(cè)有關(guān)酶值，直至其恢復(fù)正常。

4.藥物治療期間若遇可能引起肌溶解的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停用藥。