把握手術時機，打破“人生最后一次骨折”魔咒

趙非一

孫玉強上海交通大學醫學院附屬市第六人民醫院創傷外科副主任、主任醫師、教授。兼任中華醫學會創傷分會全國青年委員、上海創傷分會委員兼秘書，上海創傷學會創傷骨科學組組長。他是國際內固定協會（AO）第一位被派往美國哈佛大學附屬麻省總院的學者，擅長對骨盆和髖白骨折的手術治療，尤其是復合型髖白骨折的手術優良率近90%，比國外的報道高出10～20個百分點。

俗語說“七十不留宿，八十不留飯”，意思是，人上了歲數之后，身體的各個器官功能逐漸下降，出門在外特別容易發生意外。常見的突發意外事件多為心腦血管方面的疾病，但也有相當一部分是因跌倒而致的骨折。對于骨折，大家了解得比較多的是四肢、肋骨、脊柱等部位的骨折，而對于骨盆與髖臼部位的骨折知之甚少，也不夠重視。據研究顯示，老年人骨盆骨折后，致殘率和致死率較高，部分老年人在發生髖骨骨折后，健康狀況急轉直下，只能長期臥床，甚至在一年內出現死亡，所以髖部骨折亦常被稱為“人生最后一次骨折”。那么，我們該如何打破這一魔咒呢？讓我們一起聽聽上海交通大學醫學院附屬市第六人民醫院創傷外科主任醫師孫玉強教授的介紹。

骨盆結構復雜，修復難度大

骨盆是由左右髖骨和骶、尾骨以及穿梭其間的韌帶所連接構成，而髖骨則是由骼骨、坐骨及恥骨聯合組成的不規則骨骼。構成骨盆的骨骼大多凹凸不平、歪歪扭扭，不像其他骨骼的形狀那么簡單、齊整；而且骨盆與髖臼的解剖位置較深，周圍又有諸多重要的神經、血管包繞和進出，所以導致手術時的可視性差；再加上一些醫生對骨盆損傷的手術經驗相對不足……最終使得骨盆創傷“雪上加霜”，治療難度大。

孫玉強教授指出，由于骨盆與髖臼骨折多為高能量創傷（就是外力比較大的情況下引起的創傷）引起，所以也常常和其他部位的創傷同時發生，比如內臟損傷、膀胱泌尿道損傷，這些都給救治和修復增加了難度。因此，在治療時，也就需要綜合考慮多種因素再進一步決定最佳手術方案。所以，業內還有這樣一個說法：骨盆與髖臼骨折的手術治療，是體現一位創傷骨科醫生手術技術水平高低的標準。

把握正確手術時機，降低病殘率

在人們的普遍認識中，一旦骨折最好馬上進行手術。但是孫玉強教授卻告訴我們，骨折后的手術應該選擇恰當的時機，有時候并不是越早越好。比如，骨盆骨折的治療重點在于急診搶救，搶救成功后，盡早手術才是減少病殘的重要手段。具體應該綜合考慮以下幾個方面：

1.要看傷者的全身狀況。即首先要以傷者的生命安危為重。對于復合型創傷，除了“外傷”之外，還要了解“內傷”的情況，要看內臟是否有損傷，判斷傷者的全身狀況是否能承受骨折的手術治療，有沒有手術禁忌證等。

2.要看醫療條件。在符合手術指征且沒有手術禁忌證的前提下，還需要考慮當時、當地的醫療條件。如果醫療條件足夠先進，且具備有經驗的創傷骨科醫生，就可以制定合適的手術方案，以盡可能減少病殘率，最大限度地恢復患者的肢體功能。如果當時、當地的醫療條件有限，盲目地施行手術，反而可能會影響傷者今后的生活質量。所以，如果腹、胸等臟器沒有嚴重創傷，傷者能夠被安全送到醫院救治的情況下，建議先做好牽引，特別是髖臼骨折和骨盆骨折伴有向上移位者，沒有手術把握的，如果有足夠時間，還是應該尋求更專業的醫生的幫助。

3.手術盡量在2周內完成。骨盆與髖臼骨折一般在一兩周內要及時處理，超過2周后，骨折處就會開始自動錯位愈合，手術難度和術中出血等風險也會大大增加；4周以后，骨折處基本長牢了，就更難以進行手術治療。

術前就要考慮術后生活問題

孫玉強教授表示，患者脫離生命危險之后，包括家屬，對治療效果的要求就會逐漸提高，即對疾病康復的期望值增加，因此，制定手術方案前，就要考慮術后可能發生的多方面問題：

1.術后坐骨神經疼痛。骨盆與髖臼骨折的手術治療過程中，坐骨神經源性損傷有一定發生率，術中的牽引引起的過性神經麻痹更為常見，通常術后半年能恢復正常。臨床上具體表現為坐骨神經（主要分布在臂部、大腿部位，直至小腿和腳）像過電一樣的疼痛，小腿區更多見；另外，骶髂關節前方手術入路因患者大腿外側神經的走向不同，也常常出現大腿外側感覺麻木的情況，但對肢體功能沒什么影響，幾年后就可部分恢復。

2.術后股骨頭壞死。股骨頭位于骨盆下方、髖臼之中，由關節軟骨相連與髖臼組成髖關節。髖臼骨折后，股骨頭會有不同程度的損傷，加上關節是否完全復位，術中創傷是否很大等因素，股骨頭壞死時有發生。除了表現為髖關節疼痛外，股骨頭壞死還會影響下肢的行走能力；疼痛嚴重者，需要手術置換人工髖關節。

3.術后異位骨化。異位骨化是指本來好好的肌肉變成像骨頭一樣沒有彈性，嚴重的異位骨化甚至可以造成髖關節的病廢。

4.術后脊柱側彎。骨盆或髖臼骨折手術后，有些傷者因為疼痛而導致走路一瘸一拐，歪向一邊；或者患者在創傷、康復過程中由于各種因素導致骨盆的解剖位置或受力出現偏差，使得行走時軀干向一側傾斜。這種長期的受力不均，代償到一定時間后，就會導致脊柱向一側歪，嚴重時還會導致骨質病變。

5.術后性生活受影響。骨盆內有輸尿管、膀胱、尿道、直腸等器官，有與男女性生殖器官相關的血管神經穿行，女性還有子宮、卵巢、輸卵管、陰道。因此，骨盆骨折，由于部位的特殊性，可能會影響傷者今后的性生活。有鑒于此，如果條件允許的情況下，建議通過手術治療來解決這一問題。

傷者及家屬應理解，骨盆與髖臼骨折后，即使能順利進行手術治療，也有可能會發生上述問題。因此，要合理看待手術，調整好對手術治療效果的期望值。

術后需在醫生指導下進行功能鍛煉

骨折后什么時候能“動”是傷者和家屬都非常關心的一個問題。孫玉強教授說：“骨盆與髖臼骨折經過手術固定牢固的情況下，一般術后第二天就可以活動，不是較嚴重的粉碎性骨折，一個月后可以扶拐不負重行走。但是，現在也有研究發現，手術后過早行走、過多活動的話，異位骨化發生率反而升高，因此，術后的功能鍛煉，最好能在自己主刀醫生的指導下進行?！?/p>

通過孫玉強教授的介紹，我們了解到，骨折不僅會給人們帶來痛苦，造成不便，很可能會給身體健康帶來永久性不良影響，甚至會威脅生命。那么，我們應該怎么做才可以避免骨折呢？孫玉強教授提醒，50歲以后的老年人，尤其是女性，應及早檢查骨密度，預防骨質疏松，除使用藥物外，提倡多活動，注意營養均衡、不酗酒、不吸煙，注意工作和生活安全，尤其要警惕避免摔跌。