瑞通立靜脈溶栓治療急性心肌梗死55例療效觀察

摘 要 目的：觀察瑞通立（重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，reteplase）治療急性心肌梗死（AMI）的臨床療效及安全性。方法：55例患者均首次靜脈推注瑞通立18mg，30分鐘后在靜脈推注18mg，每次應在2分鐘內緩慢靜脈內注射。觀察患者胸痛緩解情況，心電圖變化情況，心肌酶變化情況。結果：靜脈溶栓成功率78.7%，急性期死亡率5.4%。結論：瑞通立是治療急性心肌梗死安全有效、方便快捷的溶栓藥物。

關鍵詞 瑞通立 急性心肌梗死 靜脈溶栓

急性心肌梗死是一種起病急、癥狀重、致死率高的疾病，及時溶栓治療開通梗死相關血管是挽救瀕死心肌和患者生命的首要問題。瑞通立（rpa）主要用于急性心肌梗死的溶栓治療。為進一步了解瑞通立溶栓治療急性心肌梗死的效果及安全性，2009年2月～2010年12月對55例急性心肌梗死患者給予靜脈溶栓治療，效果顯著。

資料與方法

2009年2月～2010年12月收治AMI患者55例，男44例（80.2%），女11例（19.8%），年齡29.6～75歲，平均58±11歲。其中下壁心肌梗死25例，前壁15例，前間壁5例，右室1例，多部位：廣泛前壁3例，高側壁2例，前壁+下壁2例，下壁+后壁+右室2例。全部病例均符合下列情況：①胸痛持續≥30分鐘，心電圖ST段在≥2個肢體導聯抬高≥0.1mv或在相鄰≥2個胸前導聯抬高≥0.2mv；③年齡18～75歲，性別不限；③距離發病在<6小時；④患者來院時為發病后6～12小時，心電圖ST段仍抬高明顯，伴或不伴有嚴重胸痛者；⑤無溶栓禁忌癥^［1］。

方法：治療前后常規檢查血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原。動態監測心電圖和心肌酶學。即溶栓前行18導聯心電圖檢查，溶栓后2小時內每30分鐘復查18導聯心電圖，以后定期復查；在發病后6、8、10、12、14、16、18、20、24小時查肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。入院后給予鎮靜、鎮痛、吸氧、監護和其他一般處理措施外，治療開始時即給予重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（r-pa）18mg靜脈推注，30分鐘后再靜脈推注18mg。應在2分鐘內緩慢靜脈內注射，避免靜脈旁注射。注射時應用單獨的靜脈通路，不能與其他的藥物混合給藥。入圍2次靜脈給藥，期間應以生理鹽水維持管路通暢。配合低分子肝素鈣7 500u皮下注射，12小時1次，連用5～7天（活化部分凝血活酶時間控制在對照值的1.5～2倍）。溶栓開始前即刻嚼服阿司匹林300mg，以后100mg/日，持續服用。并給予血管轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物，β-受體阻滯劑、硝酸鹽類均按需常規使用。有心律失常、心功能不全、休克者給予相應處理。

觀察項目：①胸痛緩解時間；②各相關導聯抬高ST段迅速回降≥50%及恢復等電線時間；③心肌酶學變化；④2小時內是否有再灌注心律失常；⑤并發癥；⑥住院期間死亡率。

臨床再通指征：采用臨床間接再通指征評定^［2］。①溶栓后2小時內抬高ST段迅速回降≥50%；②胸痛自注入溶栓劑開始后2小時內基本消失；③注入溶栓劑開始后2小時內出現再灌注加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴或不伴有低血壓等再灌注心律失常；④血清CK-MB酶峰提前在發病<14小時。具備上述4項中≥2項者考慮再通，但②和③兩者組合不能判定為再通。對發病后6～12小時溶栓者，第④條不適用。

結 果

溶栓55例中，44例溶栓后胸痛在2小時內基本緩解；41例溶栓后2小時內抬高ST段回降≥50%；再灌注心律失常10例，其中加速性室性自主心律6例，一過性竇性心動過緩5例；CK-MB峰值提前20例。根據冠脈再通指征，再通率74.5%。

治療過程中的不良反應：治療過程中有5例出現牙齦出血，3例出現四肢小灶性皮膚瘀斑，2例痰中帶血，1例上消化道出血，給調整甘肅劑量及相應藥物處理后消失。未發現顱內出血及其他主要臟器出血。

住院期間病死3例：2例為梗死面積大，溶栓時間晚，與出現心源性休克有關。另1例1周后自行出現勞累后猝死。

討 論

目前介入治療是最安全有效地恢復心肌再灌注的治療手段，但是此項技術需要準入，需要有經驗的專科醫生和完善的心血管造影設備，且費用極高，基層醫院不能常規開展。因此靜脈溶栓治療仍是治療急性心肌梗死的主要手段之一^［3］。據文獻報告：全國多中心335例急性心肌梗死鏈激酶溶栓治療的梗死相關血管的開通率66.6%，急性期死亡率8.36%^［4］。國家八五攻關課題急性心肌梗死尿激酶臨床研究中（1138例），急性梗死相關血管的開通率69.5%，急性期死亡率9.1%^［5］。尿激酶治療急性心肌梗死多中心臨床研究1406例總結表明，急性梗死相關血管的開通率73.5%，急性期死亡率7.8%^［6］。本文結果顯示r-pa溶栓后梗死相關血管的開通率74.5%，急性期死亡率0.55%。與國內相關溶栓藥物的臨床研究相比，r-pa有較高的開通率和較低的死亡率。

當冠脈阻塞時，在4～6小時心肌為損傷性改變，周圍為缺血性改變；如果冠脈再通，使這些瀕臨壞死的心肌重新獲得血液，則可能出現可逆性改變，不發生心肌壞死，因而急性心肌梗死發病后4～6小時內溶栓效果良好^［7］。本文死亡病例中有2例與就診時間晚，溶栓時間晚有關，因此對這部分患者盡可能盡早給予溶栓治療。

綜上所述：r-pa作為新一代溶栓藥物，具有特異性強、半衰期長，適合單次或重復快速靜注，是治療國人急性心肌梗死療效安全、有效，方便快捷的溶栓藥物。

參考文獻

1 中華心血管雜志編委會.急性心肌梗死溶栓療法參考方案［J］.中華心血管病雜志，1996，24（5）:328.

2 陳鳳榮，陳明哲.急性心肌梗死的近代治療-介入性治療的進展［J］.中華實用內科雜志，1991，11（8）:436.

3 莫曉云，伍玉蘭.急性心肌梗死靜脈溶栓治療51例臨床分析［J］.福建醫藥雜志，2008，12（6）:34-35.

4 鏈激酶多中心臨床試驗協作組.急性心肌梗塞鏈激酶靜脈療法的多中心臨床試驗.中華心血管病雜志，1994，24:403-405.

5 八五國家攻關課題（85-915-01）研究組.急性心肌梗塞尿激酶臨床應用研究（1138例）.中華心血管病雜志，1996，24:169-173.

6 尿激酶（天普洛欣）多中心臨床試驗協作組.尿激酶治療急性心肌梗塞多中心臨床試驗1406例總結.中華心血管病雜志，1997，25:176-179.

7 高潤霖.從急性心肌梗死治療指南看再灌注治療策略的選擇［J］.中華心血管病雜志，2005，33（11）:1061.