鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管在食管賁門癌術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用

2002年1月～2010年6月我科對(duì)124例食管、賁門癌患者在術(shù)中行鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管留置，術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病例進(jìn)行總結(jié)分析如下。

資料與方法

一般資料：選取2002年1月～2010年6月食管或賁門癌病人術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)124例，男85例，女39例；年齡37～76歲，平均59.5歲，其中食管癌83例，賁門癌41例，食管癌采用三切口2例，弓上吻合64例，弓下吻合60例，均行食管胃吻合。

方法：在胃食管吻合完畢時(shí)，在麻醉醫(yī)師配合下把胃管送入術(shù)野，從吻合口處拖出并超出吻合口45cm，然后將預(yù)先準(zhǔn)備好的十二指腸營(yíng)養(yǎng)管與胃管用7號(hào)絲線捆扎固定在一起，再把胃管與營(yíng)養(yǎng)管一并從鼻腔拉出，剪除兩管捆扎線，將鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管逐步調(diào)整通過幽門置于空腸遠(yuǎn)端10～20cm處。送胃管至吻合口下5～8cm。營(yíng)養(yǎng)支持方法：部分患者應(yīng)用能全力營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)后6～24小時(shí)開始，手術(shù)當(dāng)天500ml，術(shù)后第1天起予全量1500ml/日，重力泵均勻滴入，不足之能量和液體由外周靜脈補(bǔ)充；部分經(jīng)濟(jì)條件欠佳患者術(shù)后2天起先試用5%葡萄糖250ml從鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)滴入后觀察。若無胃管內(nèi)反流，則次日起先滴入果汁、牛奶、米湯、肉湯等，如無不適，逐漸增量，并同時(shí)減少輸液量，每次滴注后用生理鹽水清潔沖洗營(yíng)養(yǎng)管。置管時(shí)間一般在術(shù)后10天左右造影檢查無吻合口瘺，帶管進(jìn)食2天后拔除。

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：術(shù)后詳細(xì)觀察記錄各組吻合口瘺、肺部感染、腹脹、嘔吐、腹瀉等發(fā)生情況。監(jiān)測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后7、14天血清白蛋白、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)。

結(jié) 果

所有食管、賁門癌術(shù)中均順利留置鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者吻合口瘺、肺部感染、胸腔感染、切口感染、術(shù)后胸胃排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)常規(guī)補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)組明顯減少，無1例死亡。所有患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)均較快，一般在術(shù)后1～2天肛門排氣。術(shù)前與術(shù)后體重有所減輕。而術(shù)后7天內(nèi)血漿白蛋白、總蛋白明顯減少，7天后開始回升，術(shù)后14天明顯回升，見表1。

全部患者均能耐受早期腸營(yíng)養(yǎng)，無1例發(fā)生肝腎功能、血糖、電解質(zhì)異常。術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣和排便時(shí)間明顯縮短。

討 論

食管、賁門癌患者術(shù)前由于攝入不足、能量消耗增加等因素常伴有營(yíng)養(yǎng)不良。患者營(yíng)養(yǎng)狀況通常較差，且手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)消耗多，因而術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持就非常重要。以往常采用腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），由于長(zhǎng)時(shí)間禁食，造成結(jié)腸黏膜損害，破壞黏膜屏障功能，導(dǎo)致腸源性感染，腸道細(xì)菌的易位^［1，2］。本研究應(yīng)用的能全力營(yíng)養(yǎng)液及果汁、牛奶、米湯、肉湯等富含粗纖維及各種必需氨基酸，其中所含的谷氨酰胺為腸黏膜上皮細(xì)胞、腸淋巴細(xì)胞代謝的主要能源物質(zhì)，能夠促進(jìn)腸黏膜的再生；而含有的多種膳食纖維能夠保護(hù)腸黏膜屏障，預(yù)防便秘、腹瀉等。纖維素對(duì)于腸道菌群正常生態(tài)平衡的維持也非常重要，它們?cè)诒Ｗo(hù)腸黏膜屏障的同時(shí)也防止了腸源性感染和多臟器衰竭的發(fā)生^［3］。研究發(fā)現(xiàn)，早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)小腸黏膜具有局部營(yíng)養(yǎng)作用，不但能夠刺激病員腸黏膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)胃腸道激素分泌，還能夠有效地促進(jìn)病員胃腸功能的恢復(fù)^［4］。

在食管癌、賁門癌術(shù)后患者中置入鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，就能夠早期給予患者足夠的營(yíng)養(yǎng)，避免了進(jìn)食對(duì)吻合口的刺激污染，減輕吻合口的局部水腫，對(duì)預(yù)防吻合口瘺有十分重要的作用，保證了手術(shù)的安全性。如果患者早期發(fā)生了吻合口瘺，也可以避免空腸造瘺而使患者得到充分營(yíng)養(yǎng)支持，促使瘺口愈合。另外，由于手術(shù)中切斷了胃迷走神經(jīng)，使胃蠕動(dòng)減低，如果早期進(jìn)食易引起急性胃擴(kuò)張，影響患者的營(yíng)養(yǎng)支持，鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管直接進(jìn)入空腸，不經(jīng)過胸胃，從而避免急性胃擴(kuò)張的發(fā)生，本組無1例早期吻合口瘺及胃擴(kuò)張等并發(fā)癥發(fā)生。而且用鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯減少患者的靜脈補(bǔ)液量，對(duì)老年尤其合并有心肺功能不全患者極為有利，可明顯減少心肺疾病的并發(fā)癥。本組高齡患者多，平均年齡達(dá)59.5歲，僅發(fā)生5例肺部感染，均經(jīng)抗炎排痰等治愈。無心衰及嚴(yán)重心律失常發(fā)生。

食管及賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：①能夠更全面地給機(jī)體提供必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，更符合人體日常生理需要；②食管癌、賁門癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率；③通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證了營(yíng)養(yǎng)供給，并維護(hù)了腸道黏膜屏障結(jié)構(gòu)、功能的完整性，避免了腸道細(xì)菌易位，有效降低術(shù)后感染性并發(fā)癥，提高了術(shù)后生存率；④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無嚴(yán)重并發(fā)癥，是臨床手術(shù)后簡(jiǎn)便、安全、有效地營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法。

參考文獻(xiàn)

1 趙允召.腹部創(chuàng)傷后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)感染并發(fā)癥的影響.國(guó)外醫(yī)學(xué)（外科分冊(cè)），1992，6:336.

2 黎介壽.營(yíng)養(yǎng)支持在外科病人治療中的作用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18:709.

3 MINARD G，KUDSK K A.Is early feeding beneficial？ How early is early［J］.NewHoriz，1994，2:156-163.

4 黃東平，張勁，羅浩，等.胃腸道術(shù)后早期不同途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用［J］.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2002，9（2）:65-67.

表1 圍手術(shù)期體重（kg）、白蛋白、總蛋白變化（X ±S，g/L）