OPEN式體部伽瑪刀的質量控制

李春田　張偉

摘要：目的：探討OPEN式體部伽瑪刀治療過程中的質量控制。方法：我院自2014年2月2014年4月應用OPEN式伽瑪刀治療體部腫瘤126例，所有患者均采用CT掃描定位，由網絡系統將掃描圖像輸送到TPS計劃系統，用KLF-A型OPEN式體部伽瑪刀實施治療計劃。結果：近期療效為CR49例（38.8%）；62例（49.2%）；NC11例（8.7%）；PD4例（3.2%），總有效率為88.1%，所有患者均能耐受并按計劃完成治療。結論：治療過程中的措施切實可行，可達到伽瑪刀治療過程中質量控制的要求。

關鍵詞：體部腫瘤；伽瑪刀；質量控制

[中圖分類號]R730.26 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-8602（2015）02-0493-01

早期體部腫瘤患者的首選是手術治療。對于年老體弱，不愿意或不能手術的患者，放射治療是其主要的治療手段之一。伽瑪刀是一種高精度的放射治療技術，采用錐形聚焦平面旋轉照射原理，使等劑量分布的形狀與靶區（病變）的形狀在三維圖像上一致，同時避免了對周圍重要器官的照射，在提高腫瘤局部控制率的同時，降低了周圍正常組織并發癥的發生。要保證伽瑪刀治療計劃的精確實施，必須要滿足其質量控制的三個環節，即精確定位、精確計劃、精確治療。

1.材料與方法

1.1臨床資料

126例均是不能手術或不愿手術的體部腫瘤患者。其中，胸部腫瘤69例，腹部腫瘤36例，盆腔腫瘤21例；男性78例，女性48例。年齡21～87歲，平均58歲，卡氏評分≥70分。全部患者采用KLF-A型OPEN式全身伽瑪刀實施治療計劃。

1.2治療方法

1.2.1精確定位：定位前仔細閱讀臨床資料及CT片，明確腫瘤與鄰近組織器官的關系和易辨別的骨性位置關系。先將體模平輔于定位床上，以病人舒適同時又有利于治療的姿勢（俯臥或仰臥）于體模上，告訴病人全身放松，平靜呼吸，用真空泵抽吸體模至堅硬固定。所有患者均采用CT定位掃描，掃描包括靶區上下一定距離，掃描層間距2-7mm，通常掃描26-30層。掃描結束記錄N型尺的數值，同時在骨性標志附近做好重復定位標記點，并記錄好重復定位尺數值和x、Y、Z坐標參數。由網絡系統將掃描圖像輸送到治療計劃系統工作站，進行正常組織和靶區三維圖像重建。

1.2.2精確計劃：先由放療醫生勾畫出腫瘤體積（GTV），臨床靶體積（CTV）和重要組織器官。物理師勾畫體表輪廓和計劃靶區體積（PTV），靶區確定時要充分考慮體位的重復誤差、設備的機械誤差、腫瘤的自主或不自主運動誤差以及腫瘤的大小、分化程度、邊緣情況和腫瘤周圍組織的敏感程度等因素。根據醫生要求做出精確的治療計劃。

1.2.3治療計劃評估：在治療計劃窗口的橫斷、冠狀和矢狀圖像上觀察靶點位置和處方劑量線對靶區的覆蓋情況，通過百分劑量線和劑量擬合側面觀察靶區內劑量分布是否同心圓狀排列，靶區中心有無低劑量區的存在。通過三維劑量分布顯示窗口了解劑量在三維空間的分布和處方劑量線對靶區的覆蓋情況。通過劑量一容積直方圖（DVH）了解重要器官的受照容積和最大受照劑量。通過以上各個環節評估治療計劃的優劣，并根據情況進行必要的調整，最后選擇最優化的可行性治療計劃。

1.2.4精確治療：治療計劃由TPS計劃系統傳輸到控制計算機，擺位時患者的體位、重復定位尺、X、Y、Z必須和CT定位時記錄的參數一致，告訴患者平靜呼吸，身體處于松弛狀態，膀胱充盈度和CT定位時相同。在治療時要嚴格檢查和對照每個靶點坐標與計劃靶點坐標的一致性。在靶點位置偏低時，要注意觀察升床高度，避免病人與機頭的碰撞。在照射過程中嚴密觀察病人有無體位變化和不適反應。當治療中病人出現消瘦使體位變化較大時必須重新定位，以便減少并及時糾正治療誤差。

1.3療效評價：依據RICIST標準進行療效評價，完全緩解（CR）：所有目標病灶和非目標病灶均消失，且腫瘤標志物正常；部分緩解（PR）：基線病灶長徑總和縮小≥30%；疾病穩定（SD）：縮小未達PR或增大未到PD，一個或多個非目標病灶和/或腫瘤標志物異常；疾病進展（PD）：基線病灶長徑總和增加≥20%或出現新病灶，或，和非目標病灶進展。有效率為CR+PR。

2.結果

按照上述方法進行治療，所有病人按照計劃完成治療，治療后2-3個月行CT平掃或增強，獲得影像學資料并隨訪其臨床癥狀的變化，其中CR49例（38.8%）；62例（49.2%）；NC11例（8.7%）；PD4例（3.2%），總有效率為88.1%。

3.討論

伽瑪刀提高了靶區照射劑量，并減少了周圍正常組織的受照射劑量，因而提高了腫瘤的局部控制率。它的質量控制關鍵是精確的定位，精確的計劃，精確的擺位和精確的照射。

在實際放射治療過程中，射野位置和患者擺位都可能存在誤差，甚至出現一些嚴重的錯誤。從統計結果看發生誤差的概率是相當高的。有50%的射野擺位誤差超過了5mm。因此在治療前模擬治療和治療中精確擺位是減少誤差的關鍵因素。

由于受呼吸運動、心臟搏動及腫瘤相關因素的影響如肺不張、阻塞性炎癥等，在每次照射擺位過程中，胸部病灶必然會發生移動。國外學者提出了一些減少呼吸運動影響的措施，如自主屏息以限制器官運動，對肺部腫瘤尤為重要；深吸氣末屏住呼吸技術及主動呼吸控制裝置，都是對增加治療準確性方面有優勢。每次照射時，胸腹部腫瘤病人還需加呼吸壓束帶，減少膈肌的運動；腹部和盆腔腫瘤病人應使用下肢固定裝置，避免兩腿分開寬度不一致。盆腔腫瘤臀部肌肉放松，膀胱充盈度和定位時相同。從結果看，治療過程中，病灶的移動與擺位誤差的概率相當高，所以在勾畫靶區時，在CT掃描以取得的腫瘤體積周圍外放10mm，這樣既避免了靶區的遺漏，又減少了周圍正常組織的損傷。

對于伴有肺不張的患者，在進行CT定位掃描時，均采用增強CT掃描，因為肺不張的肺組織血管較集中，其顯示出的強化比腫瘤組織強化要明顯許多，從而區分腫瘤和不張的肺組織。

治療前、中、后體重的增加或減少均可嚴重影響靶區的精度，使計劃靶區和實際靶區誤差較大，有報道這一差異可達10%以上。因治療前、中、后體重的增加和減少可嚴重影響靶區的精度，定期測量體重，如有變化，重新Ⅱ定位和設計治療計劃。對于伴有肺不張的患者在放療過程中應定期透視肺部情況，當肺復張時，應當重新定位，重新設計計劃才能繼續治療，由于此時腫塊的位置發生了移動。

影響體部腫瘤伽瑪刀的因素很多，關鍵要做到精確定位，精確計劃、精確擺位、精確照射等一體化的三維適形放療技術。我院根據自身儀器設備條件，經過臨床實踐達到很好的治療效果，表明這些方法是切實可行并行之有效的。