患者報告結局的微信平臺在腫瘤免疫治療不良反應管理中的應用*

朱曉菊,蔣遠靜,李 貌,寧冰潔,熊艷麗

中國人民解放軍陸軍特色醫學中心腫瘤科,重慶 400042

近年來腫瘤治療已經進入以抗程序性細胞死亡-1(PD-1)單抗為代表的免疫檢查點(ICIs)治療的新時代,目前已在多種實體瘤的治療中展示出了強大的抗腫瘤活性[1-2]。隨著ICIs在國內的普及,ICIs不良反應也備受重視,以皮膚及胃腸反應最為常見[3-4]。由于ICIs與以往大多數抗腫瘤治療原理有明顯差異,其不良反應譜也明顯不同,是臨床管理的難點,也是ICIs廣泛應用的制約因素。

患者報告結局(PRO)是一種患者發起的管理模式,患者報告結局自20世紀70年代起備受國外學者的關注,近年來我國在這一方面的研究不斷增多,并在多個領域開展了應用[5]。本研究擬通過微信平臺,讓患者主動報告ICIs不良反應,建立一種可實現實時監控、連續管理的ICIs不良反應管理的全新護理模式,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年9月至2022年2月本院收治的120例肺癌患者作為研究對象,按照隨機數字表法將所有入選者分為試驗組和對照組,每組60例。因單藥治療與聯合用藥所產生的不良反應不同,將兩組進行分層干預。兩組中各隨機選取20例患者采用單藥治療、其余40例患者采用聯合用藥,故單藥治療40例、聯合用藥80例。本研究經本院醫學倫理委員會批準;所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。試驗組和對照組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線數據對比[n(%)或

納入標準:(1)均符合肺癌的相關診斷標準;(2)進行ICIs治療;(3)均具備小學以上文化水平,可正確回答和理解調查問卷的內容,無精神疾病、無交流障礙和聽力障礙,意識清楚;患者及(或)家屬均可以熟練使用微信小程序功能;(4)所有患者無腦轉移,生存時間預計高于半年;(5)均自愿參加本研究;(6)臨床資料完整。排除標準:(1)有嚴重的肝腎功能障礙者;(2)有精神類疾病無法溝通者;(3)依從性差者。剔除、脫落病例標準:凡不符合各納入標準而被誤納入的病例,需剔除;存在嚴重不良反應事件、發生并發癥或特殊生理變化等不宜繼續接受試驗者。

1.2方法

1.2.1對照組 從實施ICIs當天開始,采用常規床旁宣教及發放宣傳手冊等常規護理模式,告知患者疾病相關知識及用藥后不良反應。若患者出現不良反應應立即報告當班醫護人員(只針對住院期間),出院后不良反應的報告只能通過電話隨訪,癥狀嚴重者則是再次到醫院來處理,治療周期一般為21 d。護理時間為6個治療周期。

1.2.2試驗組 試驗組在對照組基礎上實施以微信平臺為基礎的患者報告結果延續護理模式,在患者第1次入院時即進行干預,具體方法如下。(1)輸注免疫藥物當日,由護理人員在護士端首次填寫微信小程序,包括患者身高、體質量、職業及用藥方案等,同時指導患者如何填寫微信小程序患者端,這既是用藥前宣教內容,又教會患者出院后如何正確使用并報告。(2)出現不良反應當日,由患者或家屬填寫微信小程序,由專科培訓護士根據填寫內容進行評估、分級并及時處理。1級不良反應可由護士自行評估并處理。但需注意的是:①如果1級不良反應中包含有重要器官的損害,如心、肝、肺等,則需立即報告醫生進行處理;②若不良反應發生在危及生命的器官,則護士需要重點關注,參考首次報告與連續幾天的動態報告變化進行綜合分析,再決定是否需要進行干預;③雖然微信小程序結果為1級不良反應,但護理人員無法準確評估并進行相應判斷時,應報告醫生。2級以上的不良反應則由護士報告主管醫生,指導治療方案[6],并重點觀察第2天情況報告。特別要向患者強調出現不良反應后應每日報告,嚴重不良反應及時報告等。21 d為一個治療周期,護理時間為6個治療周期,報告時間包括住院期間和出院后。

1.2.3觀察指標 兩組患者6個治療周期中同一患者可出現多次不良反應,記為發生例數,每周期發生1次不良反應記為1次,時間節點分別為治療開始時、不良反應開始時、不良反應消失時并進行滿意度調查。采用《中國臨床腫瘤學會(CSCO)免疫檢查點抑制劑相關毒性管理指南》對不良反應結果進行評估。(1)比較試驗組與對照組患者皮疹、瘙癢持續時間以及治療滿意度。滿意度從反應處理及時性、宣教及時性、用藥指導、服務態度4項進行評估,每項評分標準分為非常滿意、滿意、一般、不滿意,分別為4、3、2、1分,最終滿意度評分為4項評分相加的總和,總分為4～16分。(2)比較試驗組與對照組患者1、2級皮疹、瘙癢及胃腸道等不良反應持續時間。(3)比較不同用藥方式患者皮疹、瘙癢及胃腸道不良反應發生率。(4)比較試驗組與對照組患者總的皮疹、瘙癢及胃腸道不良反應發生率。

2 結 果

2.1試驗組與對照組患者皮疹、瘙癢持續時間及治療滿意度比較 試驗組患者皮疹、瘙癢持續時間均低于對照組,滿意度高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 試驗組與對照組患者皮疹、瘙癢持續時間以及治療滿意度比較

2.2試驗組與對照組患者1、2級斑丘疹/皮疹、瘙癢及胃腸道等不良反應持續時間比較 試驗組1、2級斑丘疹/皮疹、瘙癢、胃腸道反應及其他不良反應持續時間均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 試驗組與對照組患者1、2級皮疹、瘙癢及胃腸道等不良反應持續時間比較

2.3不同用藥方式不良反應發生情況比較 治療6個周期后,聯合用藥患者斑丘疹/皮疹、瘙癢、胃腸反應(腹瀉/結腸炎)及其他(肺,肝,心臟毒性等)不良反應的發生率高于單藥治療患者,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同用藥方式不良反應發生情況比較[n(%)]

2.4試驗組與對照組患者總的皮疹、瘙癢、胃腸道等不良反應發生情況比較 治療6個周期后,試驗組與對照組患者總的斑丘疹/皮疹、瘙癢、胃腸反應(腹瀉/結腸炎)及其他(肺、肝、心臟毒性等)等不良反應發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 試驗組與對照組患者總的皮疹、瘙癢、胃腸道反應及其他不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著ICIs在國內的普及,ICIs不良反應也備受重視。本項目通過患者報告結局護理模式的運用,旨在建立一種可實現實時監控、連續管理、危險報警、護理分流以及醫護共同管理的ICIs不良反應管理的全新護理模式,當患者出現不良反應時,能夠通過微信平臺立即上報,醫護人員及時處理。本研究結果顯示試驗組1、2級斑丘疹/皮疹、瘙癢、胃腸道反應及其他不良反應持續時間均低于對照組。傳統腫瘤治療方法是指利用藥物作用直接殺傷腫瘤細胞,而ICIs治療則是通過激活人體自身免疫系統殺傷腫瘤,由此引起相應器官出現炎性癥狀,稱為免疫治療不良反應(irAE)[7-8]。與常規的放化療相比,ICIs治療的不良反應主要有不良反應譜廣[9-12]、發生時間覆蓋長的特點。相關研究表明,聯合用藥組顯示隨著PD-L1表達率的逐步提升,療效增強,PD-L1表達≥50%的患者其應答率可達92%[13]。irAE最常發生的部位包括皮膚、結腸、內分泌器官、肝臟和肺等,其中皮膚癥狀和胃腸道癥狀最常見[14-15]。本研究結果顯示,聯合用藥患者不良反應的發生率高于單藥治療患者。

在目前腫瘤ICIs治療中,irAE的管理具有重要的地位,良好的irAE管理既能提高ICIs治療的成功率,增加患者的依從性,也能提高醫護使用ICIs的信心。本研究通過患者報告結局的微信平臺這種新的護理新模式來激發患者主動報告發生的不良反應,與傳統在院護理相比,能夠從多層面、多角度、及時、有效地對患者的實際情況進行分析和干預,符合臨床護理發展需要,具有參考性和指導性。此外晚期腫瘤患者主動報告irAE結果,有利于提高患者對疾病的認知,同時有利于醫員人員針對性地進行教育及治療。

綜上所述,運用基于患者報告結局的微信平臺管理腫瘤患者ICIs治療發生的不良反應,能及時、有效地對ICIs治療的不良反應進行處理,最大限度地減輕或改善患者現有的疾病狀態,有效縮短不良反應時間,提高患者滿意度。