公立醫院改革的“三明模式”

做好頂層設計，靠機制創新實現改革紅利

明確改革目標，政府勇擔責任。三明市委市政府首先明確醫改的主體是政府，改革的對象是長期形成的醫療機構的逐利機制，政府勇于承擔破舊制度，建新制度的改革職責。政府要真正“辦醫”和“管醫”，這既包括對醫藥衛生制度的整體設計，區域醫療資源的規劃，也包括對公立醫院的合理投入，對醫務人員的正確激勵以及對公立醫院運行進行監管，等等。改革的目標是實現“三回歸”，即“讓公立醫院回歸到公益性質，讓醫生回歸到看病角色，讓藥品回歸到治病功能”。

理順人事關系，做好組織保障。為了形成改革合力以推動醫藥相關的改革，三明市在醫改領導方面作了精心安排，實現“政府主導，部門參與，醫院配合，社會監督”的改革工作機制。市委書記鄧本元果斷決策、直接推動，市長杜源生全力支持，專門安排了副市長詹積富主管醫改，并將財政、衛生等部門有關負責人聯合組成三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組，特別是將衛生、人社、藥品等醫藥相關部門劃由副市長詹積富負責分管（其他省市均是由不同市長分管），為三明市醫改工作的推進做好組織保障。

財政統一負責，集中管理醫療資金。在改革之前，三明市全市的衛生資金籌措、配置與服務購買功能分散在縣市的各個部門。2012年5月，三明市提出“三保結算機構合一”，之后又提出“整合市縣兩級三保基金管理機構，成立市級統一管理的全市醫療保障基金管理中心”，率先實行三保全市統籌管理。三明市城鄉居民基本醫療保障一體化，實行“六統一”，即統一參保范圍，統一籌資方式和繳費標準，統一醫療“三目錄”和補償政策，統一基金管理，統一服務監管，統一信息管理。新農合與城居保基金也一并納入由財政暫時代管的醫療保障基金財政專戶統一管理。

找對癥結開藥方，靠管理創新攻克頑疾

三明市迎難而上，抓住主要矛盾，攻堅克難，讓醫務人員回歸治病救人的本職。

找對癥結，以取消藥品加成為改革的突破口。以藥養醫造成了嚴重的社會危害，一是刺激醫療費用上升，加重患者就醫負擔，占用社會發展的資源。二是讓老百姓吃了冤枉藥，“是藥三分毒”，危害身體健康，不利于社會長期健康發展。在破解醫改難題時，三明市以全面取消藥品加成作為突破口，找對了癥結。

開對藥方，調整醫生收入機制是改革的關鍵點。三明市在全國范圍內率先實行“醫生技師年薪制”，將醫務人員的工資提升至社會平均工資的35倍。三明市的年薪制在考核方式上也頗具亮點，做到了考核與創收脫鉤、與醫院醫生利益相一致，實現了積極性和公益性二者的平衡。

找對執行者，財政給院長發年薪，系統化監管。三明市首先是正名院長身份。院長實行年薪制，院長工資由隸屬關系的財政部門撥發，院長的收入不再與所在醫院的創收相關，院長們的收入與承擔的風險、職責相匹配，醫院院長是政府管理公立醫院的第一責任人。

政府同時對院長進行系統化考核，考核與院長年薪制掛鉤，保障公立醫院的發展符合政府的預期與規劃。考核包括服務評價、辦院方向、平安建設、管理有效、發展持續等五大類共34個子類指標，全面監管醫院醫療行為，各項指標使政府管醫院有了抓手。用詹副市長的話說，“以后不是以人民幣為考量，而是以治好了多少人為標準”。

在考核手段上，三明市運用多種方式，將年度考核與不定期考核、日常考核相結合，被動采集數據與主動調研相結合。既查閱院長工作總結、會議記錄，從統計部門采集上報數據，又使用暗訪、現場察看、座談會、問卷等多種形式確保獲得公正、準確和客觀的醫院運行管理信息。在指標反饋上，通過及時按月度收集，研究指標控制情況，及時反饋，調整指標構成與限度，保持考核指標的有效性與持續性。

成效明顯，百姓、醫院、醫生和財政均得改革紅利

三明市公立醫院綜合改革已經實行了半年左右的時間，預期的改革成效開始逐步顯現。

醫藥費用大幅下降，患者負擔明顯降低。2013年1—6月份全市藥品費用僅支出3.5億元。老百姓醫療費用大幅下降，全市22家縣級以上醫院住院平均費用僅為4864.82元，門診平均費用僅為125元。百姓普遍反映：醫改后看病便宜了，方便了，醫生服務好，患者滿意度大幅上升。

醫生回歸本職，醫患關系改善。實行年薪制后，醫生陽光收入大幅增加，醫生的職業榮譽感和自豪感增強。尤溪縣醫院一位神經外科醫師表示：“年薪是西瓜，灰色收入是芝麻，醫生現在能作出正確的選擇，不會因小失大，我們愿意做堂堂正正的好醫生。”

年薪制使醫生從內心到行為都實現醫生角色的回歸。從反映的情況來看，各地醫療糾紛都有下降。以尤溪縣為例，醫改前由于醫患糾紛，圍攻縣政府的事時常發生;改革后，2013年無一起醫患糾紛事件。尤溪縣委書記伍斌深有感觸地說：“醫改做好了能保一方平安！”

醫院收入增加，結構變化。取消藥品加成、控制藥占比和檢查占比等費控手段顯著降低了醫院對藥品收入的依賴程度，改變了醫院的收入結構：2013年1—7月份，全市22家縣級以上公立醫院醫務性收入同比增加14878.2萬元，藥品費用支出減少了9690.24萬元，醫院的純收入反而增加了8448.91萬元。

財政負擔并未加重。三明市2009—2012年的醫療衛生支出規模平均占到當年財政支出的8%9%。相比之下，2013年初藥品零差率、三保統一、院長醫師年薪制改革以來，財政衛生支出力度并無額外增加。

醫保資金有結余。從統計數據來看，三明市醫改以來，醫保基金出現了結余。據統計，縣及以上公立醫院2013年1—7月份，在門診人次增長13.21%、住院人次增長13.79%的情況下，全市40萬職工基本醫療保險基金結余8678.05萬元（其中統籌基金結余4667.24萬元，同比增長673.94%），全市職工醫保基金實現了平穩安全運行。（作者系北京大學國家發展研究院教授）

改革紅利從何來

自從2009年全國公立醫院改革試點以來，鮮有試點城市邁出實質性的步伐。而欠發達地區三明市，對醫改進行了大膽創新，大膽突破，勇趟醫改“深水區”，闖出了一條讓患者、醫院、財政受益，醫生、院長滿意的改革路子。為什么三明市能收獲改革紅利？

三明醫改的紅利來源于對醫改內在規律的尊重，回歸政府的職能，理順誰改、改誰，明確了改革的目標和路徑。醫改難，既難在醫療系統復雜性，也難在各方利益縱橫交錯。要打破這一利益鏈，不僅從醫院的藥物使用入手，要通過財政投入機制、基本藥物制度、醫院補償機制、醫生人事分配制度等一系列配套綜合改革“建機制”，尤其是要解決醫生的收入機制問題。三明醫改正確處理好了解放思想和實事求是的關系、整體推進和重點突破的關系、頂層設計和摸著石頭過河的關系、膽子要大和步子要穩的關系、改革發展和穩定的關系。各級干部真正把百姓的健康放在心上。

三明醫改的紅利來源于有“敢做敢管，會做會管”的醫改團隊。改革是破舊立新，這就要觸動各方利益。要推動醫改，第一要敢干，以百姓利益為大，“舍得一身剮，敢把舊制度拉下馬”。醫改的效果是長期的，短期內可能只能看到費用下來卻看不到帶給百姓長期的健康改善，這注定了改革者冒的風險和能夠得到的回報在短期內是不成正比的，如果不敢干、不真干，醫改就只能喊喊口號或是撓撓癢癢。第二要會干，深諳醫療衛生規律，精通醫療系統運作，了解籌資、服務、藥品、人才、監管體系之間的關系，才能抓住要害，打好組合拳。三明醫改的核心團隊有為百姓謀利益的強烈使命感和責任感。詹積富副市長在分管三明市醫藥、人社、藥品之前，曾在省藥監局擔任副局長十余年，深諳醫改癥結;財政局的張煊華副局長，掌握了醫院和保險的財務情況，是醫改團隊的大管家;衛生局包著彬局長，管理著全市所有醫療機構，熟悉醫院的內部運作，使得醫改可以對癥下藥。他們保證了醫改團隊的領導力和執行力。

三明醫改對全國的醫改工作具有借鑒意義。（李玲）