完善新型農村合作醫療的建議

王書勤

江蘇省沛縣自2004年全面實施新型農村合作醫療制度以來，總體運行狀況良好，但也存在多方面的問題，尤其是基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度，病員急劇增多，報銷人次大幅增加，給新農合資金造成了極大的壓力。這些問題亟待解決。

一、沛縣新型農村合作醫療實施情況

目前，沛縣共有合作醫療定點醫療機構481個，其中村級430個、鎮級27個、縣級6個、市級18個，形成了多層次的定點醫療機構服務體系。在全省范圍內率先實現了市、縣、鎮、村四級定點醫療機構補償結算網絡化、電算化，建立了補償稽查制度。農民參合人數由2004年59.1萬人增加到2013年94.78萬人，參合率由最初的60.75%提高到100%；籌資標準由每人每年30元提高到每人每年350元。2004年各級財政投入資金1005萬元，2013年增加到2.67億元。2013年累計補償229.91萬人次，累計補償41402.05萬元，縣鎮兩級住院費用政策補償比達到83%。

二、實施新型農村合作醫療存在的主要問題

（一）缺乏持續有效籌資機制。新型農村合作醫療雖然強調“個人、集體和政府多方籌資”、“農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合”的籌資機制，但實際運行中由于種種原因，籌資難度相當大，特別是一些貧困鎮區，農民支付能力不高，籌資能力明顯不足。鎮村干部和鄉村醫生籌集個人負擔的部分成本較大，效率較低，甚至出現了個別村干部、衛生室人員墊付農民個人負擔資金的現象。

（二）重復參合參保現象突出。究其原因，一是制度設計因素，比如按照有關政策規定，允許在城鎮就讀的學生和在城鎮打工的農民參加城鎮居民基本醫療保險，但這部分人員有的已參加了新農合，造成重復參合參保。二是信息不能共享，由于現行的城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療分別由兩個不同的機構承辦，兩種基金的籌資時間不一致，新農合信息平臺與醫療保險信息平臺沒有實現對接，對參保人員信息核實的難度較大，造成重復參合參保現象的發生。

（三）基本藥物品種價格不夠合理。一是基本藥物目錄過窄，鄉鎮衛生院（衛生室）基本藥物數599種，遠遠低于全省新型農村合作醫療基本藥物目錄894種。目前，群眾較常用的品牌藥、小兒適宜劑型藥品、眼科等小科用藥藥物品種缺失。而且常用品種配送不及時，有時不定期缺貨，有的甚至長期缺貨，如三七片、丹參片、甘草片等，加之少部分慢性病人常用藥品以及群眾已經接受并且習慣了的常用藥品不在目錄之內。二是部分藥品價格不盡合理，部分基本藥物中標價不僅高于制度實施前自主采購價，甚至還高于制度實施前的藥品零售價。

（四）基層醫療服務行為不規范。部分鄉鎮衛生院執業水平低，服務不規范，不合理用藥、不合理檢查問題較突出。據了解，醫改后新型農村合作醫療資金60%以上用于縣級以上醫院報銷，40%以下用于鄉鎮衛生院報銷，這與醫改的目標“小病不出村，大病不出鎮”背道而馳。況且鄉村醫生素質參差不齊，少數村級衛生室執行基本藥物價格和診療服務標準不到位，有的沒有按照新型農村合作醫療制度規定報銷相關費用。

（五）新型農村合作醫療資金監管力度不夠。目前新型農村合作醫療實行縣級統籌，資金在縣級完全做到了封閉管理、專款專用，確保資金安全運行。但是在資金使用的終端，各個醫療衛生機構亂檢查、亂用藥、亂收費情況屢禁不止，尤其是一些鄉鎮衛生院，醫患聯手造假開處方套取新型農村合作醫療資金的現象時有發生，資金監管存在漏洞。

三、完善新型農村合作醫療的建議

（一）強化制度宣傳，優化醫療服務。要對村組干部進行專業的系統化培訓，廣泛、深入地開展政策制度宣傳，把參合辦法、權利、義務以及審核結算流程等宣傳到千家萬戶，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度。要有針對性地開展具體、形象、生動的典型事例宣傳，通過現身說法，增強制度的吸引力。要按期公布住院補償報賬費用，增加透明度，提高農民對新農合的信任度。要加強對管理人員和醫務人員的教育培訓，提高業務水平和工作效率，改變服務態度，向參加新農合的農民提供便利、快捷、周到的服務。

（二）整合醫療制度，避免重復參保。按照國家對醫療衛生體制改革和城鄉一體化建設進程的總體要求，積極推進城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三項制度之間的平穩有序銜接工作，將居民醫保和新農合統一合并實施，實現城鄉居民醫療保險“一體化”，機構合并歸一個主管部門統一管理，以利于降低管理成本，防止財政資金的重復投入。

（三）加強藥品管理，降低藥品成本。建議在符合國家醫改政策的前提下，各地可以根據實際情況適時調整或增補藥物目錄品種，特別是兒童、老人、婦女等重點人群常見病防治藥品，以滿足群眾合理的基本用藥需求。繼續推行藥品招標采購制度，采取藥品集中采購、公開詢價、競標和區域配送等辦法，減少購銷環節，降低藥品購銷成本。同時，組織藥監部門加大對農村藥品市場的整治力度，嚴格農村藥品批零企業的經營準入，打擊非法經營，凈化農村醫藥市場。

（四）規范醫療行為，加強定點機構監管。要加強定點醫療機構的管理，堅持定期考核和動態管理制度，嚴格規范診療程序和用藥行為，控制目錄外用藥，對藥效相同或相近而不同藥名的藥品，醫療機構必須采用目錄內用藥。要加大對“濫用藥”、“濫檢查”、“濫用高值耗材”、“炒賣病人”、“濫收住院病人”等違規行為的查處力度，建立定點醫療機構、病區執業醫師的退出機制，實行動態管理，對嚴重違反規定的，要取消定點資格。

（五）整合醫療衛生資源，加強人才隊伍建設。要根據地理位置、人口分布等因素，重新調整鎮衛生院的數量、規模和分布。各級政府應逐步加大對基層鎮醫療機構的投入，加強鄉鎮衛生院基礎設施建設，合理配備所需人員和設備，積極發展村級衛生室，提供初級診療服務。要鼓勵縣、鄉、村衛生機構間的縱向合作，使縣級醫療機構的技術服務向鎮延伸，鎮醫療衛生機構的技術服務向村延伸。要開展鄉村醫療隊伍全科醫生培訓工作，改善知識結構，提高人員素質，轉變服務觀念，提高管理水平，為農民看病就醫提供價廉、質優、便捷、高效的服務。

（六） 加強資金監管，保障資金安全有效。要對新型農村合作醫療資金實行“收、管、支”三分離的封閉管理方式，即收錢的不管錢（鎮村人員）、管錢的不用錢（財政部門）、用錢的不見錢（經辦機構）。設立新農合基金賬戶，實行專戶管理。開通新型農村合作醫療網上銀行系統，加強各相關部門對合作醫療基金運行情況的實時監控。 進一步加強新型農村合作醫療縣、鄉、村三級公示及醫院內公示工作，確保新農合基金使用公開、公正、透明，接受各級組織、社會和廣大群眾的監督。 衛生、審計、財政等監管部門要加強對各定點醫療機構的監管，成立專家技術組，定期對定點醫療機構用藥、診療、收費等情況進行專項檢查，嚴格控制藥品費用比例和自費藥品比例，不斷規范定點醫療機構新型農村合作醫療的操作。縣級新型農村合作醫療經辦機構要實時對各定點醫療機構進行監控，對問題嚴重、屢教不改的，通報批評、扣減費用，直至終止定點醫療機構資格。

（作者單位：江蘇省沛縣財政局）

責任編輯：欣聞