臨床—實驗室檢查—病理學三結合在肝組織活檢病理診斷教學中的應用

桑偉　劉銘

【摘要】對專業學位研究生講授肝組織活檢病理，需要結合臨床-實驗室檢查-病理學，這種教授方法不僅有利于知識的記憶，還可以激發學生的學習能動性。

【關鍵詞】肝活檢組織病理 教學 體會

【基金項目】自治區衛生廳青年科技人才專項科研資金項目（2013Y01）。

【中圖分類號】G42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2015）07-0242-01

相對于病理大體標本來說，講授病理切片是一種比較抽象的學習過程，因此病理實驗教學不易引起學生的興趣，如何能夠激發學生學習興趣以及如何加深學生對知識的掌握是病理實驗授課的一大難點，我作為一名肝病病理老師總結了一套比較科學、易懂的病理實驗課講授方法。

肝臟作為人體最大的消化腺，在體內扮演著分解毒素、儲存糖原和蛋白合成等功能。因此，全身各臟器疾病都有可能引起肝功能的異常及相應的組織病理學改變[1]，如乙型肝炎病毒感染、寄生蟲感染等。因為很多疾病都可以引起肝的病理學改變，而這些改變很多是沒有特異性的，很多肝穿組織診斷是描述性診斷，并不能為臨床提供更多的信息，所以學生在學習肝臟病理診斷會感到枯燥乏味。而我會告訴同學們，學習病理知識一定不能管中窺豹，不要僅局限在病理切片的觀察，一定要與臨床大夫多溝通，并注重實驗室檢查，因為無論是肝臟原發病變還是其它疾病繼發的肝臟損傷，一般都會有臨床癥狀（黃疸、乏力等）和實驗室檢查指標的異常改變，所以當我們結合臨床-實驗室檢查-病理學后，我們會發現肝穿的病理診斷報告會減少描述性診斷，而是更多的改為符合臨床診斷。我們肝病組在以往研究中總結了肝穿組織常見的肝臟疾病，接下來我將在肝穿病理專業的教學中把臨床-實驗室檢查-病理結合起來，對肝穿組織常見疾病進行講述，這樣不僅可以激發學生對這門學科的興趣，同時加深了學生對肝穿病理診斷的認識，避免了單一的、枯燥的形態學講授。

一、乙型肝炎

臨床特點：主要為乏力、食欲不振和黃疸等癥狀[2]。實驗室檢查：HBSAg（+）。病理學特征：肝細胞毛玻璃樣改變是乙型肝炎病理特征性改變，還表現為細胞水腫、點灶狀壞死、脂肪變性和細胞內脂褐素沉積，出現匯管區擴大和纖維組織增生，匯管區擴大是由炎細胞浸潤的表現，匯管區內見較多淋巴細胞和漿細胞浸潤，少量中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。

教學體會：強調患者乏力、食欲不振和黃疸（臨床），HBSAg（+）（實驗室檢查），細胞水腫、點灶狀壞死等（病理學）。

二、脂肪肝

脂肪肝分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝， 主要還是以非酒精性脂肪肝為主[3]，任何影響代謝因素都有可能引起肝細胞脂肪變性[4]。臨床特點：有飲酒史或者有代謝綜合征、肥胖、脂代謝紊亂、糖代謝異常等代謝異常。病理特征：主要表現為肝細胞廣泛的脂肪變性，可伴有炎細胞浸潤。

教學體會：脂肪肝是由多種病因引起的肝細胞脂肪變和脂肪蓄積過多的臨床病理綜合征，若診斷非酒精性脂肪肝必須除外病毒性肝炎、藥物性肝病和自身免疫性肝病等。在教學中強調病史（臨床），肝細胞廣泛的脂肪變性，可伴有炎細胞浸潤（病理學）。

三、原發性膽汁性肝硬化

原發性膽汁性肝硬化是一種免疫性肝病，其病理改變主要以肝內細小膽管的慢性非化膿性破壞、匯管區炎癥、慢性膽汁淤積、肝纖維化為特征，最終發展為肝硬化和肝衰[5]。

臨床特點：好發于中老年女性，疲勞、皮膚瘙癢和/或黃疸是其主要臨床癥狀。實驗室檢查：堿性磷酸酶（ALP）和（或）r-谷氨酰轉肽酶（GGT）水平升高，抗線粒體抗體（AMA）陽性。病理特征：為非化膿性膽管炎和小葉間膽管破壞。

教學體會：中老年女性，疲勞、皮膚瘙癢和/或黃疸（臨床），堿性磷酸酶（ALP）和（或）r？鄄谷氨酰轉肽酶異常升高（實驗室檢查），非化膿性膽管炎和小葉間膽管破壞（病理學）。

四、丙型肝炎

臨床特點：大多無臨床癥狀，僅有部分患者感輕度乏力、納差或腹脹[6]。實驗室檢查：大多有輕中度血清轉氨酶的增高。病理特征：主要為肝細胞水腫、脂肪變性、點灶狀壞死、纖維組織增生和匯管區淋巴細胞浸潤、淋巴濾泡形成和小膽管炎等。

教學體會：大多無臨床癥狀（臨床），血清轉氨酶的增高（實驗室檢查），肝細胞水腫、脂肪變性、點灶狀壞死等（病理學）。

肝穿組織病理活檢，如果僅從病理形態學觀察，通常給予病理描述性診斷，如果結合臨床及實驗室檢查，可以給予符合性診斷或者明確診斷，這才使得病理診斷在評估肝臟疾病中體現其應用價值。單一的病理形態學描述比較枯燥乏味，而三者結合診斷不僅有利于學習記憶，同時可避免病理形態學的枯燥記憶，鏡下和實體結合授課更有利于激發學生的學習興趣。

參考文獻：

[1]龐淑珍，歐曉娟，石曉燕，等.原因不明肝功能異常88例臨床及病理分析.中華內科雜志，2011，50（10）：36-39.

[2]Lu FM，Zhuang H.Management ofhepatifis Bin China.Chin MedJ（En91），2009，122（3）：3-4.

[3]中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南.中華肝臟病雜志，2006，14（3）：161-163.

[4]Prashanth M，Ganesh H K，Vimal MV， et a1. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes mellitus.JAPI，2009，57（3）：205-210.

[5]劉鵬舉，馬方，樓慧萍，等.脂肪肝危險因素與脂肪肝嚴重程度的相關因素分析. 中華肝臟病雜志，2009，17（9）：697-698.

[6]姚定康.原發性膽汁性肝硬化的診斷.實用肝臟病雜志，2013，16（2）：99-101.

[7]楊志國，許家璋，李平，等.49例慢性丙型肝炎臨床病理分析的啟示.中國現代醫學雜志，16（12）：1919-1920.

作者簡介：

桑偉，女，主治醫師，碩士。