強(qiáng)直性脊柱炎貴在早期診斷

高家駿

臨床資料顯示，強(qiáng)直性脊柱炎（AS）常伴發(fā)關(guān)節(jié)處病變，侵犯心血管、肺、腎、眼、耳等組織器官，并發(fā)多種疾病，甚至出現(xiàn)一些似乎與AS“風(fēng)馬牛不相及”、撲朔迷離的癥狀，容易導(dǎo)致誤診、誤治。其實(shí)，AS的診斷并不難，難的是早期診斷。如能早期診斷，合理治療，AS是可以治愈的疾病；而延誤診治，將使AS成為難以治愈、致殘率很高的頑疾。現(xiàn)將患者、讀者所關(guān)切的AS診斷問題撰成此文，以饗廣大患者、讀者。

AS是類風(fēng)濕的中樞型嗎

過去認(rèn)為AS是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的一個(gè)特殊類型，即中樞型。現(xiàn)在已經(jīng)確認(rèn)AS是一種獨(dú)立性疾病。AS與RA在地理分布、流行病學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)、臨床、病理、放射學(xué)以及治療反應(yīng)等方面均不相同。AS主要侵犯脊柱等中軸關(guān)節(jié)，HLA-B27（人類白細(xì)胞抗原）多為陽性，而類風(fēng)濕因子（RF）呈陰性。故AS屬血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。

怎樣確診AS

臨床上根據(jù)患者的病史，并有下列表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮炎性脊柱關(guān)節(jié)病。

①腰背部不適隱匿性出現(xiàn)；

②年齡<40歲；

③相關(guān)癥狀持續(xù)3個(gè)月以上；

④清晨時(shí)僵硬；

⑤活動后癥狀有所改善；

⑥有上述病史，X線片有骶髂關(guān)節(jié)炎癥征象，即證實(shí)為脊柱關(guān)節(jié)病。

結(jié)合以上表現(xiàn)，再進(jìn)一步排除銀屑病、炎性腸病或Reiter綜合征關(guān)節(jié)炎，即可做出原發(fā)性AS的診斷，而不要等到脊柱明顯強(qiáng)直時(shí)才予以明確診斷。

AS檢測CRP和ESR有何意義

CRP（C反應(yīng)蛋白）是一種急性期蛋白，它恰似一名衛(wèi)士，當(dāng)機(jī)體處于各種急慢性感染等非常時(shí)期，它便挺身而出，通過激活人體免疫系統(tǒng)，盡量保護(hù)機(jī)體免受外來干擾。因此，檢測CRP明顯增高，是一個(gè)明顯的炎癥指標(biāo)。

ESR（血沉）在自身免疫疾病的急性活動初期可顯著增高，它猶如一面鏡子，可直接映射出機(jī)體狀況是否異常。

研究表明，AS病人凡影像學(xué)檢查提示異常，則血清CRP、ESR等就會有顯著改變。AS患者中X線髖關(guān)節(jié)受累者，血清CRP、ESR水平顯著高于有髖痛癥狀但X線正常者。后者這兩項(xiàng)水平又顯著高于無髖關(guān)節(jié)受累者。

按照影像學(xué)反映的關(guān)節(jié)、腰椎和骶髂關(guān)節(jié)受累情況及臨床表現(xiàn)，可將AS分為靜止期、輕微活動期及活動期。研究發(fā)現(xiàn)，血清CRP水平在活動期顯著高于其他兩期，且與CT顯示的關(guān)節(jié)侵蝕、硬化程度及臨床表現(xiàn)的下腰背痛、僵硬等呈正相關(guān)。隨著治療病情的減輕，CRP水平亦逐漸恢復(fù)正常。這表明CRP水平升高提示AS處于活動期。總之，通過對CRP、ESR等炎性指標(biāo)的測定，不僅有助于診斷和鑒別診斷，同時(shí)其變化程度也是反映疾病進(jìn)展情況及療效觀察的良好指標(biāo)。

單憑HLA-B27陽性能診斷AS嗎

AS患者不論人種和地區(qū)都表

現(xiàn)出與人類白細(xì)胞抗原關(guān)聯(lián)，即HLA-B27與AS呈強(qiáng)相關(guān)，其強(qiáng)度居于與人類白細(xì)胞抗原有關(guān)聯(lián)的疾病之首。在AS病人中，HLA-B27陽性率可高達(dá)90%～96%。文獻(xiàn)報(bào)告HLA-B27用于診斷AS，其診斷符合率可高達(dá)95%。同樣發(fā)現(xiàn)，一部分腰腿痛或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)反復(fù)酸痛者，X線檢查未見異常，但HLA-B27可出現(xiàn)弱陽性結(jié)果，為早期診斷提供依據(jù)。

值得注意的是，HLA-B27在我國一般人群陽性率為5%～7%，類風(fēng)濕患者血清類風(fēng)濕因子（RF）僅有70%～80%的陽性率，余20%～30%為陰性。所以單憑HLA-B27及RF檢查結(jié)果，并不足以確定或否定AS的診斷。

因此，一般并不依靠HLA-B27來診斷AS，必須結(jié)合其他臨床資料，尤其是影像學(xué)檢查等綜合判斷分析，才能確保AS診斷的早期性和正確性。

影像學(xué)檢查是AS診斷的主要依據(jù)嗎

X線檢查對AS的診斷極具重要意義，約98%～100%病例早期即有骶髂關(guān)節(jié)的X線改變，是本病診斷的重要依據(jù)。

早期X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，病變一般在骶髂關(guān)節(jié)中下部起病，為兩側(cè)性。開始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)，可見斑點(diǎn)狀或塊狀骨質(zhì)脫鈣，關(guān)節(jié)輪廓模糊，間隙增寬，關(guān)節(jié)面模糊、毛糙，關(guān)節(jié)面下有小囊狀骨質(zhì)破壞，以髂骨側(cè)明顯；繼而侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下可有骨硬化，發(fā)生骨性強(qiáng)直。

脊柱病變的X線表現(xiàn)，早期為普遍性骨質(zhì)疏松，進(jìn)而椎體呈“方形椎”，晚期呈最具特征的“竹節(jié)樣脊柱”。髖關(guān)節(jié)X線改變主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕，軟骨下骨板破壞，股骨頭和髖外緣骨贅形成，晚期部分關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直。

AS要與哪些疾病鑒別

很多疾病都可引起慢性下腰部酸痛、僵硬不適，需與早期AS相鑒別。

1.腰椎間盤突出癥：其腰痛為活動時(shí)加重，休息后可緩解，無胸廓擴(kuò)張受限現(xiàn)象，血沉正常，X線片無骶髂關(guān)節(jié)炎癥征象。

2.彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥：其脊柱可有前縱韌帶鈣化、骨化等病理改變，也可出現(xiàn)增生性肌腱端病，因此X線表現(xiàn)難以與中、晚期AS相區(qū)別。但前者好發(fā)于老年，骶髂關(guān)節(jié)和骨突關(guān)節(jié)內(nèi)無骨性強(qiáng)直表現(xiàn)。

3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）：女性多發(fā)，通常侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈對稱性，骶髂關(guān)節(jié)不受累及。如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無椎旁韌帶鈣

化，可見RA皮下結(jié)節(jié)，RF常為陽性，HLA-B27多為陰性，X線片顯示對稱性，侵蝕性關(guān)節(jié)病變。

4.銀屑病性關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征、克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎等：都可出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)完全融合或腰椎竹節(jié)樣變，有時(shí)鑒別困難，鑒別的關(guān)鍵在于各原發(fā)病的檢出。

5.其他：如致密髂骨炎、炎性骶髂關(guān)節(jié)炎、Paget氏病、氟骨癥、脊柱結(jié)核、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨軟化癥及盆腔炎等均應(yīng)與AS相鑒別。