了解惡性腫瘤的“放射治療”

林清

史玉玲 副教授

同濟大學附屬第十人民醫院皮膚性病科主任，博士后、副主任醫師、副教授、博士研究生導師、皮膚性病學教研室主任。中華醫學會皮膚性病學分會全國銀屑病學組委員，上海市醫學會皮膚性病委員會委員，上海市醫學會皮膚性病委員會銀屑病學組副組長，上海市醫師協會皮膚性病委員會委員，上海市中醫藥學會皮膚科分會委員，上海市藥理學會皮膚藥理學專業委員會委員，上海市激光質控專家組委員，上海市性病質控專家組委員，等。從事皮膚性病學臨床、教學和科研工作近20年，主持國家自然科學基金、上海市自然科學基金、上海市科委課題等多項課題；發表專業論文40余篇，其中SCI源期刊論文10余篇；主編和參編皮膚病著作多部。曾獲得同濟大學“三八紅旗手”，入選醫院“后備學科帶頭人”計劃，獲得院首屆“希望之星”、院“優秀共產黨員”、院“優秀青年”、院“三八紅旗手”等稱號，多次獲得同濟大學醫學院、臨床醫學一系青年教師講課比賽一、二等獎。擅長銀屑病、白癜風、痤瘡和皮膚科其他疑難疾病的診斷和治療，以及激光美容及皮膚微整形注射美容。

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放射治療作為腫瘤治療的三大基石之一，用于臨床的歷史已經超過100年，大約70%的癌癥病人在治療癌癥的過程中需要放射治療的介入，而每100個被治愈的腫瘤患者中，就有40人通過放射治療獲益。但是，公眾對“放射治療”卻知之甚少，腫瘤患者也很少會主動去放療科就診，有些甚至因此錯失了有效的治療手段或治療良機，非?？上А?/p>

什么是放射治療

放射治療是利用機器或同位素所產生的各種射線治療惡性腫瘤的一種方法，如α、β射線，X射線，電子線，質子束及其他粒子束等。一百多年前，倫琴發現X射線，我們日常醫療中常見的“拍片子”“做CT”，就是利用射線來診斷疾病。現在，放射治療仍是惡性腫瘤重要的局部治療方法。大約70%的癌癥病人在治療癌癥的過程中需要用到放射治療，部分癌癥可以用放射治療達到永遠根治的療效。由此可以看出，放射治療在腫瘤治療中的作用和地位日益突出，是治療惡性腫瘤的重要手段之一。

放射線是如何殺死腫瘤的

惡性腫瘤是由人體內正常細胞演變而來，是生長失控、具有侵襲性的一群細胞。一個胚胎長成嬰兒，再發育為成人，本身就是一個細胞增殖的過程，但卻是有序的、可控的。而正常細胞變為癌細胞后，就好比一匹脫韁的野馬，人體無法像以前一樣約束它，產生所謂的“異常增生”。簡單地講，在腫瘤細胞增殖的過程中，一些大分子如DNA會處于活躍復制狀態，此時對射線最為敏感；而正常人體細胞由于大部分發育完全，DNA處于靜息狀態，對射線比較耐受。也就是說，在接受照射之后，腫瘤中活躍的DNA被破壞了，失去了增殖能力，趨向于抑制或者死亡；而人體的正常組織卻沒有受到致死性的破壞，可自我修復。放射治療的機制之一就是利用這個差別，來達到殺滅腫瘤細胞的目的。

但是在放療過程中，不同的腫瘤細胞群對射線的反應也不盡相同，腫瘤細胞內會發生一系列的復雜變化，有的癌細胞死亡了，被消滅了，而有的僅僅只是“掛了彩”，一段時間后還會卷土重來，繼續作惡，這就是所謂的“未控”或“復發”。放射治療的目的就是利用腫瘤的這種特性，采取各種先進技術，盡可能地殺滅腫瘤細胞。所以，會有需要維持一段時間的常規放療；每天照射多次的超分割放療；盡可能提高腫瘤區域劑量，保護正常組織的精確放療；大劑量打擊腫瘤的立體定向放療等針對不同腫瘤生物學行為的放射治療技術。

放射治療有哪些先進技術

隨著人們對腫瘤放療方法研究的深入，以及科技的日益發展為醫學影像技術帶來的革新，放射治療已經進入了“精確放療”“靶向放療”的年代；兩者綜合使許多復雜的放射治療都能在影像技術的引導下更精確、更有效、更快速地完成，不僅可以做到更為精確地區分敵我雙方，“指那打那”；還可以做到顧及移動誤差，“如影隨形”，使放療的精度提高到5毫米以下。更好地給予腫瘤區域高輻射劑量，而正常組織也得到更為全面的保護。

目前放射治療技術宏觀可以分為外照射和內照射。外照射，顧名思義是指射線從體外經由身體各種組織進入體內，在腫瘤靶區產生放射效應，殺滅腫瘤細胞，主要包括常規放療，各種“刀”如伽馬刀、射波刀、陀螺刀等，還有重離子放療也歸屬于外照射。另一類為內照射，包括粒子植入、131碘治療甲狀腺癌、99锝治療骨轉移瘤等，它們的特點是將放射性物質置于腫瘤部位，產生短程射線束，自內而外用射線殺滅腫瘤。還有一些近距離后裝治療也可以產生類似的效果。由于后一類在現實運用中需要較高條件的硬件設備，對于治療病種的先決條件較嚴格，一些治療還會將放射源留置于體內。我們經常提及的放射治療，往往是指外放射治療。其中主要的先進技術有三維適形放射治療、調強放射治療、圖像引導放射治療、斷層放射治療等。

三維適形放射治療（3DCRT） 是一種高精度的放射治療，它利用CT圖像重建三維的腫瘤結構，通過在不同方向設置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使得高劑量區的分布形狀在三維方向（前后、左右、上下方向）上與靶區形狀一致，同時使得病灶周圍正常組織的受量降低。也就是說，照射腫瘤光束的形狀盡量適合腫瘤的形狀，而不是過去矩形光野或簡單的幾何形狀，大大減少了腫瘤周邊正常組織的照射劑量，保護了正常組織。

調強放射治療（IMRT） 采用逆向算法設計，使用高能X線、電子束、質子束等放射源，其射野繞人體用連續或固定集束，在旋轉照射方向上達到更精確邊界，三維數字圖象重建功能，使三維圖象中靶區等重要器官與圖象吻合，這是IMRT除三維適形之外，為更精確起見所插入的必要步驟。通俗講來，就是在三維照射的基礎上，不但考慮了腫瘤的形狀，還有腫瘤的厚薄等立體因素，使得照射更為集中地落實在腫瘤上，達到腫瘤區域劑量更高，損傷更多；正常組織劑量減少，損傷更少。

圖像引導放射治療（IGRT） 是一種基于上面所提的放射治療技術上的質量控制技術，也就是說，當周邊組織越照越少，也就是放療的安全邊界減少了，一旦出現誤差，很可能造成漏照。而引入圖像引導放射治療后，照射的時候會在治療位置上進行驗證，確保沒有誤差再進行治療，使得精確的放療劑量“確確實實”地落在了腫瘤區域，它是治療精度的前提和保證。只有對患者進行放療前、放療過程中利用先進的影像設備對腫瘤及正常器官進行實時的監控，才能做到真正意義上的精確放療。

斷層放射治療（TOMO） 是集IMRT（調強適形放療）、IGRT（影像引導調強適形放療）、DGRT（劑量引導調強適形放療）于一體，結合計算機斷層影像導航調校，在CT引導下360度聚焦斷層照射腫瘤，對惡性腫瘤患者進行高效、精確、安全的治療。

立體定向放射治療 是運用以上的各種技術或特殊設備，給予小體積腫瘤更為集中的劑量分布和更高劑量的照射，以期達到更為有效的治療效果。但也受限于腫瘤的大小、生長部位、類型和其他條件。

放射治療有哪幾種

放射治療在臨床上的運用包括根治性放療、輔助性放療、姑息性放療以及腫瘤急癥放療。

根治性放療 根治性放射治療對于某些腫瘤的治愈起到了至關重要的作用。有些患者的放療療效甚至同手術療效一樣好，如早期宮頸癌、聲帶癌、皮膚癌、舌癌、食管癌和前列腺癌等，但患者可以保留說話、發音、咀嚼、進食和排便等功能，外觀也保存完好。還有一些不宜手術的腫瘤，如鼻咽癌、影響容貌的皮膚癌等，放射治療也能起到根治性的療效。

輔助性放療 輔助性放療是一種和手術結合、減少局部復發的治療手段，常見有術后放療，就是一些相對晚期，但仍舊進行手術切除的直腸癌、乳腺癌、肺癌、食道癌等腫瘤，這些患者在術后可以通過放射療法治療潛在的腫瘤局部播散，達到減少局部復發的可能；一些腫瘤如乳腺癌，甚至可以減少復發，獲得長期生存的獲益。輔助放療還可以提高患者的生活質量，如一些早期的乳腺癌患者，接受局部的腫塊切除而非全乳腺切除，在術后加上局部放射治療，不但可以獲得相同的治療效果，而且外形得以保護，手臂的活動也更加自如。輔助性放療還包括術前放療，有一些直腸癌的患者，可以在手術前接受5周的放射治療，不但能夠減少局部復發，還可以避免肛門切除、移位，也就是達到了保肛的目的，生活質量大大提高。這些輔助放療技術已經在臨床治療中得到實踐的檢驗和認可，寫入了臨床治療指南。

姑息性放療 姑息性放療是指應用放療方法治療晚期腫瘤的原發和轉移病灶，其主要目的是延長生命，改善癥狀。特別是在止痛、緩解壓迫和梗阻、止血、促進潰瘍性病灶愈合等方面，療效肯定。由于它是一種局部治療手段，損傷不大，相對手術或化療而言，對患者的體質基礎要求不高，因此有一些相對晚期，甚至全身擴散的患者也可以針對某個局部的癥狀，使用放射治療控制病情。比如，放射治療可以控制80%以上骨轉移癌的疼痛，進而改善患者的生活質量。而一些相對較早的轉移病灶，如局限性的淋巴結轉移，也可以通過放療，達到長期控制的效果。

腫瘤急癥放療 腫瘤急癥放療適應癥不多，如腫瘤椎體轉移壓迫脊髓所引起的功能障礙，在剛剛起病時如果能及時放療，往往可以達到控制腫瘤、改善癥狀的目的。

放射治療副作用大嗎

總的來講，放射治療是一種局部治療手段，所發生的毒副作用也往往和局部有哪些重要臟器有關。常見副作用有以下幾個方面。

食欲不振、疲乏無力、頭痛頭暈 這些往往為接觸射線后的一過性反應，即便持續也不會很嚴重。

血象反應 表現為周圍血中白細胞數降低、血小板減少等骨髓抑制現象，這也往往取決于照射部位、劑量、以往化療病史等，不能一概而論。

局部反應 由于身體各組織部位對放射線的耐受性不同，且放射線的類型、劑量、照射面積也不同，所以各組織部位的表現也不一致。如照射部位在頭部，會出現頭暈、掉發等；照射部位在盆腔，會出現腹瀉；照射頭頸部，引起口腔黏膜潰瘍；等。

患者在接受放療時，會被告知每周至少去主診醫生處就診一次，以便了解治療效果和毒副反應，給予及時的干預處理，90%的患者可以完成

療程。

小貼士 放療中需注意的事項

1.放射治療前應與治療醫生充分溝通，告知以前的治療病史，基礎疾病，是否接受過放療或其他治療，這是保護自己的首要措施。

2.放射治療進行時沒有感覺，一段時間（約2～3周）后才會有所反應。要進行連續的照射，達到一定劑量后才能得到最好的治療效果，未經醫師允許，請勿自行停止治療。

3.治療期間需按照醫師指示，隨時或定期檢查（如血常規等），以觀察治療中的身體變化，以便采取相應的措施。

4.治療期間病人飲食上無需忌口，按照自己原本的飲食習慣來，可適當補充一些高蛋白食物；保證充足的睡眠，養精蓄銳。

5.如有手術或其他醫師的指示要變更治療方式，如加入化療等，請及時與放射治療醫師聯系，以免加重毒副作用。

6.照射部位需保持清潔、干燥，不要擅自涂抹各種藥物和膠布之類，以免加重放射反應。

7.放射治療前，醫師在治療部位的皮膚上所做的記號為放射治療所必須的，治療期間要保持干凈，切勿擦掉；若記號變淡，請不要擅自加深，一定要告訴醫生，請放療科醫生來幫助你加深標記。

8.放射治療完畢時，應繼續遵守醫師的指示，定期接受追蹤診查，以了解病情治療后的變化。

林 清 副教授

同濟大學附屬第十人民醫院放療科學科帶頭人，副主任醫師、副教授、放療科主任、腫瘤學碩士生導師。曾在美國Loma Linda大學醫學院質子治療中心以及美國Albany醫療中心研修惡性腫瘤的治療。精通各種惡性腫瘤如乳腺癌、直腸癌、肺癌、鼻咽癌、前列腺癌以及婦科腫瘤等的放射治療，在腫瘤治療方面具有20余年臨床經歷，在腫瘤放療及合理的綜合治療方面有豐富經驗，特別在晚期乳腺癌、大腸癌綜合治療上有獨到見解。擅長乳腺癌綜合治療，特別是針對復發轉移的乳腺癌患者，能合理安排結合化療、放射治療和內分泌治療等多種治療手段，達到延長生存期、改善生活質量的目的。

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