什么情況可以非自愿住院？

朱曉敏 王小平

《精神衛生法》不僅保障了精神病人的權益，也讓精神科醫生在工作中有法可依、有章可循。很多醫生會時不時拿出法規看一看，里面的條文具有很強的臨床操作指導意義，然而也有一些條文，卻令人比較困惑。

案例1：

52歲的李女士是一位診斷明確的“雙相障礙”病人。雖然是老病號，可她從未出現過自殺行為，只是在發病時會說“不想活了”之類的話。

在《精神衛生法》實施前，李女士經常會被家屬以情緒異常為由送到醫院住院治療，也算是醫院的常客了。自從立法之后，醫院開始嚴格按照非自愿住院標準收治病人，因為沒有明顯的自殺行為，按照李女士的意愿她多被建議門診治療。

然而這次，她真的被醫院“接收”了，非自愿住院的原因在于，最近她的丈夫突然腦溢血去世，生活出現了嚴重的喪失，病情復發。這次雖不像以前那樣說“不想活了”之類的話，但她開始以睡眠不好為由要求醫生給開“失眠藥”，并希望能夠最大劑量。細心的門診醫生認為李女士存在自殺風險，建議住院治療，而李女士仍然堅持在門診繼續治療。家屬綜合考慮風險后，決定讓李女士住院。

案例2：

29歲的趙先生，因為“脾氣大、易激惹半個月，突發傷人毀物1天”被家屬要求非自愿住院治療。門診檢查時發現，他的尿檢呈陽性，追問存在吸毒史，詳細詢問個人生活背景發現他自幼頑劣，好打架斗毆，經常逃學曠課，并有被羈押史，考慮為“反社會人格障礙；物質濫用”，建議自愿住院或者戒毒所戒毒。

案例3：

35歲的錢先生是復發的“精神分裂癥”病人。5年前他因“自言自語、懷疑別人迫害并傷人毀物”入院，當時存在幻聽、被害妄想、被監視等癥狀，認為同事害他，背后議論他，把同事的電腦摔碎并拿椅子砸傷同事的胳膊，因為治療及時、規則治療，近5年沒有發病，藥物也已經調整到最低劑量。

由于錢先生偷偷自行停藥，導致病情復發，幻聽、妄想等癥狀和初次發病一樣，家屬怕出現上次的傷人毀物情況，及時給錢先生辦理了非自愿住院。

為什么案例1中的李女士和案例3中的錢先生可以辦理非自愿住院，而案例2中的趙先生卻不符合非自愿住院的標準呢？精神障礙非自愿住院的“危險性評估”有規律可循嗎？

嚴重精神障礙+危害

《精神衛生法》第三十條第二款規定：“診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應當對其實施住院治療：（一）已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（二）已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。”

該條款涉及了精神障礙病人非自愿住院的條件。首先，精神科執業醫師出具的診斷結論表明，就診者為嚴重的精神障礙病人，而所謂的“嚴重精神障礙”是指疾病癥狀嚴重，導致病人社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙。雖然“嚴重精神障礙”并非醫學診斷名詞，但多數學者和醫生會在操作上把它等同于“重性精神障礙”，包括精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙、癲痛所致精神障礙、精神發育遲滯等，這6種疾病在2009年我國衛生部頒發的《重性精神障礙治療管理規范》中特別提出過。這意味著，只有對符合一定條件的這6類嚴重精神障礙病人才能實施非自愿住院治療，而對一般的精神障礙病人，則應該堅持自愿原則。

其次，嚴重精神障礙病人有傷害自身或者危害他人安全的行為或者危險。它包括兩個意思，一是已經發生了傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險，二是已經發生了危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險。

對于已經發生了的行為，不論是傷害自身還是危害他人的，都很容易理解，行為就是最明顯的證據，再加上“嚴重精神障礙”的前提，肯定符合非自愿住院的標準。但傷害自身的危險和危害他人安全的危險，這些描述就沒有那么容易判斷了，如何定義“危險”呢？筆者查閱的文獻中，多是建議采用心理量表的方式進行危險性評估，比如使用外顯行為攻擊量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS），以及歷史臨床風險管理量表（The Historical Clinical Risk Management，HCR-20）等。美國以及歐洲一些國家已經把風險評估放在臨床工作中，但國內對這些量表的態度還停留在研究階段，并沒有普及，多數臨床醫生多是根據經驗做出是否有風險的兩極評估，至于風險等級很難給出。

李女士和錢先生都屬于診斷明確的嚴重精神障礙病人，也就是前面提到的重性精神障礙。

嚴重生活事件

案例1中的李女士本次抑郁發作前存在明顯的嚴重生活事件，其丈夫去世，而且李女士主動要求加大安眠藥物的劑量，這些線索均提示李女士存在自殺風險，至于自殺風險的等級需要專門的量表，如Beck絕望量表（Beck Hopelessness Scale，BHS）對她進行評估。當然，也有臨床醫生根據經驗總結出自殺的風險等級，從低風險到極度風險。低風險為“閃現的自殺觀念，能夠自我打消”，低-中度風險為“經常出現自殺觀念但沒有付諸行動的想法，或出現付諸行動的想法時能夠很快地予以自我否定”，中度風險為“不僅經常出現自殺觀念，而且有付諸行動的具體計劃，如購買藥品等，但沒有行動的準備”，高度風險為“有自殺的準備行動，如選擇地點、購買藥品、散發財產、安排后事”，而極度風險為“本次就診是因為自殺未遂”。

以前出現過暴力行為

在繁忙的精神科門診里，只要醫生能評估出自殺風險，就可以幫助判斷是否應該非自愿住院了。案例3中的錢先生既往在精神疾病發作的時候，會在精神癥狀的支配下出現傷人毀物行為，這次家屬也是基于既往的情況決定把他送入醫院。實際的臨床經驗以及關于暴力行為的研究均告訴我們，既往有過暴力攻擊行為比無暴力攻擊行為的病人。其暴力風險更高，所以錢先生存在危害他人安全的危險，需要辦理非自愿住院。

特殊病人的權宜之計

而案例2的趙先生。他的診斷屬于“反社會人格障礙；物質濫用”，臨床研究顯示這類病人相較于其他精神障礙病人存在更高的暴力風險等級，也就是他們存在更高的危害他人安全的危險。但由于這類病人的長期住院治療效果比較差，而且在醫院中會干擾醫院的管理，不服從甚至帶頭搗亂，不適合在普通精神科病房住院，需要特殊的司法精神病院給予管理和治療。

拒絕趙先生的另外一個原因是，人格障礙病人出院后常常會和家屬發生更大的沖突，因為他們完全不承認自己有問題。相反，其他的嚴重精神障礙病人在疾病好轉之后，會覺得當初家屬替他們做出住院的決策是正確的。鑒于人格障礙病人尤其是反社會人格障礙病人的特殊性，為避免以后的各種沖突，醫生常常建議他們簽署自愿住院。從某種程度上說，這是權宜之計。

實際上，由于“嚴重精神障礙”是個法律術語，雖然給出了相應的描述，但仍無明確的診斷標準，而且很多疾病比如中毒或者軀體疾病伴發的急性精神障礙，此時病人可能處于譫妄狀態，出現攻擊行為或者自殺行為，按照《精神衛生法》第三十條第二款的描述，這類病人是符合非自愿住院標準的，但鑒于癥狀的出現是因為原發疾病引起的，可以建議家屬讓病人先去綜合醫院處理相應的軀體疾病，精神科可以協助診治。

綜合來看，可以作出下面的總結：

1對于既往確診的嚴重精神障礙病人，尤其是在我國衛生部界定的6種重性精神障礙范圍內的，如果病人既往存在自殺史或者暴力史，意味著自我傷害或者危害他人的危險較高，一旦疾病復發，可以考慮非自愿住院。

2即使確診的嚴重精神障礙病人，并無暴力史或者自殺自傷史，但如果疾病復發前出現過嚴重的生活應激事件，可以考慮該類病人可能存在危險，可以給予非自愿住院。

3對于非原發性的精神障礙（精神癥狀由軀體疾病導致），雖然存在自傷、傷人行為或者風險，建議先積極處理原發病，精神科協助診治。

4如果醫生對自傷或者傷人的危險做出等級評估，往往需要借助特殊的心理量表，這樣相對比較客觀，也有利于分析總結，以及與同行交流。