北京市中老年人社區醫療服務需求和對策

李 敏

(中國發展研究基金會研究二部，北京 100011)

根據老年人口信息和老年事業發展狀況報告，截至2011年底，北京市16區縣中，60歲及以上老年人口前三位的為朝陽、海淀和西城，分別為42.8萬人、38.1萬人和30.3萬人，占北京市老年人44.86%;再加上東城、豐臺和石景山，共6個中心城區承擔了66.4%的戶籍老年人〔1〕。關于北京市老年人醫療服務需求的研究主要以個別行政區或社區為基礎進行，如對北京東城區老年醫療需求調查〔2〕;對北京長青園地區老年人社區衛生服務需求意愿調查〔3〕等。本調查分析北京市中老年人社區醫療服務現狀及需求。

1 資料與方法

1.1 被調查對象 2012年7～8月北京市東城、朝陽、順義及延慶四個區縣的26個社區，男211人，女276人;50～59歲準老年人為147人，60～69歲為181人，70～79歲為121人，≥80歲為38人;城市364人，農村123人。性別、年齡分布相對均衡，具有較好的代表性。

1.2 方法 采用問卷調查和焦點組座談的方法，調查主要內容:老年人健康與醫療情況、日常活動及心理、養老方式等。

2 結果

2.1 健康狀況 43.3%認為自己身體健康較好，自評健康狀況一般的占43.1%，13.5%自評健康狀況相對較差。73.5%患有一種或多種慢性疾病，患病率高的慢性病種類分別為:高血壓、心臟病/冠心病、頸/腰椎病、關節炎、青光眼/白內障、心腦血管疾病、胃腸炎、肝臟疾病、慢性支氣管炎。40.5%患有高血壓，糖尿病占20.3%，患心臟病/冠心病的為17.9%。

2.2 就醫現狀 選擇去三級醫院就醫的人數最多，占33%，其中幾乎全部選擇去三甲醫院就醫;其次是社區衛生服務站就醫29%。總體來看，大多數老年人主要選擇三甲醫院和社區衛生服務站就醫，權威性和就醫的便利性是就醫考慮的主要因素。有15%即使生病也沒有選擇就醫，生病自己扛著，去藥店或使用民間土方等。部分老年人只能無奈選擇不就醫。

就醫醫院類型選擇方面具有顯著的年齡差異(χ2=29.3，P＜0.01)。對于日常疾病，老年人的年齡與就醫醫院的級別呈正比，即年齡越大的老年人選擇去三級醫院就醫的比例越高。50～59歲組和60～69歲組選擇去社區醫療服務站就醫的比例高于70～79歲，≥80歲組，總體來看，老年人選擇社區醫療服務的比例相對較高，接近30%，其中50～59歲及60～69歲老年人對社區醫療服務的需求更為旺盛。見表1。

表1 各年齡組日常就醫醫院類型選擇(%)

老年人日常就醫選擇存在顯著的城鄉差異(χ2=208.1，P＜0.01)，調查結果顯示，城市居住的老年人最常去三級醫院及社區醫療服務站接受治療比例分別為42.6%與33.2%，比農村老年人分別高出39.3%與15.2%。相較而言，北京市農村老年人主要在二級醫院就醫比例高達63.1%，比城市老年人高57.9%，除了個人就醫選擇以外，也可能與醫療資源的分布有較大的關系。總體來看，伴隨著慢性病患者的年輕化趨勢，越來越多的準老年及老年群體患有一種或多種慢性病，對社區醫療衛生服務需求日益增加，尤其是城市低齡老年人口對社區醫療服務的需求最為強勁。

2.3 醫療保障現狀 城鎮職工醫療保險的參保率最高，達到42.7%;公費醫療為22.8%;參加新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的分別占18.2%和15.2%。商業醫療保險參保率非常低，僅占1%。

2.4 個人醫療支出現狀 個人支出部分主要涉及衣著、通訊、醫療、文教娛樂和交通這5類支出項目，醫療支出(除醫療保險報銷外，個人承擔的部分)平均為4 803元，占個人5類支出總額的66.5%，醫療支出是老年人面臨的重大難題。

城鄉個人醫療支出平均值及占5類支出的比例相差較大，城鎮醫療支出平均為4 332元，占個人5類支出總額的61.0%;農村準老年及老年人醫療支出平均為6 203元，占個人五類支出總額的81.5%，農村老年人的個人開支更聚焦在醫療支出。城鄉比較而言，農村老年人面臨困境更為突出，醫療支出壓力更大，城鄉醫療保險體系在報銷比例方面的較大差異是重要的影響因素。不僅如此，農村老年人普遍缺乏養老保險，經濟能力低下，無固定收入，存在“因貧致病”、“因病返貧”的惡性循環現象，更有部分農村老年人受到經濟條件的限制，沒有能力到醫院就診，得不到及時有效地治療。綜合來看，農村的醫療保險取得很大進步，覆蓋率較高，但在保障水平方面仍有待提高。

3 討論

隨著經濟社會的發展，平均預期壽命逐步增長，退行性疾病成為目前主要的疾病模式。調研結果發現，北京市準老年及老年人對社區醫療服務需求強勁，主要源于以下幾個方面的因素。①伴隨著快速的老齡化進程，北京市老年人絕對和相對數量都有較快增長。②家庭養老功能逐步弱化。經濟社會的發展及快速的人口轉變，家庭規模一直處于縮減之中，平均家庭規模2010年縮減至3.10人;此外，家庭結構也發生重要的變化，尤其是四二一家庭結構呈增長態勢。家庭在中國傳統的養老模式中扮演重要的角色，家庭規模及結構的變遷，弱化了家庭的養老功能，更弱化了對老年人疾病照料的能力。③空巢老人占比重較大。④老年人具有堅強獨立的美德。多數老年人在疾病照料中選擇盡可能不麻煩子女。⑤優質醫療資源緊張，看病難問題突出。由于老年人行動不便，出行就診、辦理就醫流程及在醫院排隊等候時間過長等，給老年就醫增加了困難，無法滿足老年人的需求。退行性疾病是老年人面臨的主要疾病模式，社區醫院地理位置便利，有能力增強對日常慢性病的處理和管理水平，是老年人尋醫問藥的優良場所。

建議:第一，積極開展社區老年健康教育，提倡健康的生活方式。老年人對健康知識的需求強烈，調研發現，在老年人希望接受的教育或培訓中，健康養生知識排在首位。社區衛生服務中心可以跟社區居委會合作，以醫務人員主體，定期為老年人提供健康知識講座，倡導健康的生活方式;制作健康手冊，向老年人的子女等家屬宣傳老年醫療衛生的基本知識和注意事項，為老年人提供更好的醫療照料環境。第二，提高慢性病的日常處理能力。多數老年人都患有一種或者幾種慢性病，慢性病管理是一種以預防為導向的連續性醫療照顧，患者除了急性發作或者有嚴重并發癥的情況需要住院治療外，平常的處理主要在社區，社區服務是慢病管理的最佳模式。在老年人口規模日益增加的情況下，社區衛生服務機構應更多地關注慢性病的日常處理和管理，加強與病人的溝通，提供質優價廉的衛生服務，讓老年人在家中安享晚年，實現“居家養老”的新理念。第三，為居民每年提供免費體檢，根據實際需求建立健康檔案，實現信息化管理。絕大多數老年人對體檢都有需求，社區衛生服務機構貼近老年人的日常生活，是為老年人提供基本體檢項目的理想場所。此外，社區衛生服務機構還可以根據體檢和就醫情況，為老年人建立健康檔案，提高疾病管理效率，實現老年人健康的信息化系統管理和服務。社區健康檔案是信息化的基礎，更高的目標是實現衛生系統居民健康信息的聯網與共享，提高健康管理效率和水平。第四，提供緊急救助服務。

1 北京市老齡工作委員會辦公室.北京市2011年老年人口信息和老齡事業發展狀況報告〔R〕.2012:6.

2 盧艷麗，田志軍，李 敏.北京市東城區老年人醫療需求調查〔J〕．醫學信息，2011;24(9):5720-1.

3 郭玉珍，趙鳳蘭，呂 紅，等.北京市長青園地區老年人社區衛生服務需求意愿調查〔J〕．中國臨床康復，2005;9(35):8-9.