老年直腸癌患者腹腔鏡全直腸系膜切除術后吻合口瘺的相關因素

李 丹 莊 競 劉永剛 周 浩 陳凱旋 程 科 王金榜 李保東 羅素霞 韓廣森

(鄭州大學附屬腫瘤醫院 河南省腫瘤醫院普外科，河南 鄭州 450008)

腹腔鏡全直腸系膜切除術(TME)和雙吻合器等技術應用于直腸癌治療以來，低位直腸癌患者的保肛率得到了顯著提高，但在TME術后吻合口漏的發生率達到了6% ～17%〔1〕。吻合口瘺的發生不但是術后并發癥，而且容易造成直腸癌術后吻合口腫瘤的復發。老年患者全身狀況相對較差，組織修復能力差，免疫和防御功能低下，感染應激反應的能力低下，一旦出現術后吻合口瘺的發生會嚴重影響老年患者的術后康復，延長術后住院時間，嚴重會危及患者生命。因此分析老年患者吻合口瘺的危險因素，對于腹腔鏡全直腸系膜切除術安全性有著重要的意義。本研究旨在探討TME術后吻合口瘺發生的危險因素，為臨床老年患者吻合口瘺的防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月至2013年5月鄭州大學附屬腫瘤醫院普外科收治的低位直腸癌保肛手術患者96例，男57例，女39例;年齡60～70歲60例，年齡70～80歲36例;糖尿病26例，非糖尿病70例;合并高血壓40例，無高血壓56例;合并冠心病33例，無冠心病63例;術前新輔助放化療34例，未接受術前新輔助放化療62例;腫瘤分化程度，高分化38例，中、低分化58例;腫瘤TNM分期，Ⅰ～Ⅱ期31例，Ⅲ期65例;腫瘤下緣距肛門距離，4.1～5.0 cm 22例，5.1～7.0 cm 74例;鏡下吻合釘匣數目，＜3個76例，≥3個20例;預防性腸造瘺33例，未進行預防性腸造瘺63例。

1.2 診斷標準

1.2.1 術前患者診斷標準 術前經肛診、結直腸鏡、CT、磁共振成像(MRI)確診中、低位直腸癌，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。納入標準:①符合診斷標準;②直腸癌TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期;③術中采用鏡下雙吻合器吻合;④術前可采用新輔助放、化療后;⑤年齡60～80歲。排除標準:①不符合腹腔鏡低位直腸癌保肛手術的患者;②直腸癌術前TNM分期超過Ⅲ期患者;③不能耐受腹腔鏡手術者。

1.2.2 術后吻合口漏診斷標準 術后吻合口漏滿足以下任一條即可確診:①持續發熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征陽性;②腹盆腔引流管及切口引流出腸內容物;③肛門指診觸摸瘺口;④盆腔CT提示吻合釘連續性中斷或吻合口周圍積氣;⑤再次手術探查發現吻合口中斷;⑥消化道造影或內鏡提示吻合口瘺〔2〕。

1.3 方法 術前對于潛在可能導致嚴重并發癥的疾病進行積極術前準備，為老年患者創造手術機會。高血壓患者術前給予口服降壓藥物控制血壓至手術日晨;合并冠心病者術前給予擴張冠脈藥物治療，改善心肌供血功能;合并呼吸系統疾病的患者，術前常規檢查肺功能，在專科醫生指導下鍛煉肺功能;糖尿病患者術前檢測血糖控制7～9 mmol/L;貧血及低蛋白血癥患者術前給予營養支持治療及糾正貧血;術前請麻醉科醫生會診，進行美國麻醉師協會(ASA)分級，積極術前準備。術中按照TME原則，鏡下使用雙吻合器技術進行吻合。術后處理:根據術中情況采用合理有效的抗生素，并且嚴密觀察各引流管情況，按時給予營養支持，及時對癥處理，必要時行預防性腸造瘺。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，腹腔鏡下全直腸系膜切除術后吻合口瘺的危險因素采用Logistic回歸分析進行。

2 結果

2.1 TME術后吻合口瘺發生的情況 本組96例患者中發生吻合口瘺11例(11.5%)，5例診斷明確后行腸造瘺，6例保守治療后治愈，無死亡病例。

2.2 術后吻合口瘺的單因素分析和多因素分析 單因素分析顯示:性別、年齡、糖尿病、術前新輔助治療、腫瘤下緣距肛門距離、鏡下吻合釘匣數目差異性顯著有統計學意義(P＜0.05)。見表1。Logistic多因素分析顯示:性別、年齡、腫瘤下緣距肛門距離、鏡下吻合釘匣數目為腹腔鏡下全直腸系膜切除術后發生吻合口瘺的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表1 吻合口瘺危險因素單因素分析〔n(%)〕

表2 吻合口瘺危險因素多因素分析

3 討論

近年來隨著腹腔鏡技術的不斷發展，越來越多的老年直腸癌患者在接受腹腔鏡手術治療，并且其安全性及手術效果在不斷提高〔3〕。但是術后吻合口瘺等并發癥的發生仍是結直腸外科醫生所需面對的重要問題，25%～37%結直腸癌術后病人的死亡與吻合口瘺有關〔4〕。老年直腸癌患者全身狀況相對較差，組織修復能力差，免疫和防御功能低下，感染應激反應的能力低下，一旦出現術后吻合口漏的發生會嚴重影響老年患者的術后康復，延長術后住院時間，嚴重的會導致危及患者生命。因此，如何預防老年直腸癌患者TME吻合口瘺的發生已成為外科領域需要探討和研究的問題。

目前認為低位直腸癌保肛術后吻合口瘺發生的原因由多方面因素造成;主要有(1)性別因素:男性患者骨盆較女性狹窄，術中操作困難，吻合難度大，故男性更易于發生吻合口瘺。(2)年齡因素:老年患者由于生理因素，術前并發癥多，導致其術后恢復時間延長，且年齡越大，吻合口瘺發生的概率越高。趙航等〔5〕研究發現:年齡與吻合口漏的發生密切相關。對非急癥手術的老年患者須在術前評估其器官儲備功能，治療各種并發癥，穩定生理狀況后，再行手術治療。(3)糖尿病:張玉茹等〔6〕的研究顯示，TME術后發生吻合口瘺的患者中，合并糖尿病者高達總數的1/4。故對于糖尿病患者在圍術期控制血糖，可以減少吻合口瘺的發生。(4)TME手術:TME術雖可有效減少局部腫瘤復發，但目前被認為是影響吻合口瘺發生的因素。這與直腸解剖特點有關，且腹膜反折以下8.0 cm的直腸段缺乏漿膜層，耐受張力能力差，又由于低位直腸癌的比例較大，解剖部位深，手術操作困難的特點，且TME主張切除全部直腸系膜，或腫瘤下方5 cm范圍的直腸系膜，增加了手術難度〔7〕。(5)新輔助放化療:Kerr等〔8〕報道新輔助放化療結束3 w后行手術與吻合口瘺明顯相關，新輔助治療造成組織局部水腫及炎性反應、組織纖維化及修復瘢痕形成、組織間隙不清晰，增加手術難度及術中出血，影響切口愈合。對于腫瘤分化程度、預防性造瘺等因素，王道榮等〔9〕認為預防性回腸造瘺能降低腹腔鏡低位直腸癌術后吻合口瘺的發生。但是在本組資料中發現預防性腸造瘺不能降低腹腔鏡低位直腸癌術后吻合口瘺的發生，但能降低吻合口瘺后并發癥的發生及再手術率，這與Koperna〔10〕的研究結果一致。

年齡是導致腹腔鏡直腸癌術后吻合口瘺的危險因素，老年患者在術后更容易發生并發癥，這與國內外相關報道〔11〕一致。隨著年齡的增長，患者的機體抵抗力下降，抗感染能力、傷口愈合能力以及機體代謝能力均明顯下降，因此老年患者術后往往存在多種并發癥，這也是直腸癌術后吻合口瘺增加的原因之一。男性骨盆狹小、腹腔鏡下直腸系膜游離、遠端直腸切除困難，尤其是在低位及超低位直腸癌中，游離至提肛肌層面，可能影響吻合腸管的血供;行腸系膜切除過多造成近端腸管張力過大，手術創面滲出較多、血腫易形成聚集于盆腔吻合口周圍并繼發感染造成吻合口瘺的發生。低位直腸癌與吻合口瘺關系密切，腫瘤位置越低吻合的位置相應也越低。在吻合口處腸管的連續性中斷，在腸功能逐步恢復的過程中腸蠕動增強，術后肛門括約肌反射性緊張收縮，致使吻合口越接近肛門，壓力越大，從而增加了吻合口瘺的風險性。本研究發現釘匣數目越多導致腹腔鏡直腸癌術后吻合口瘺的風險增加。Ito等〔12〕發現腹腔鏡直腸癌術中鏡下吻合釘匣數目≥3個增加術后吻合口瘺的風險，在術中由于腹腔鏡下很少能夠垂直切除腸壁，直線切割閉合器與腸管之間有角度，一般是斜插切斷，這樣增加了鏡下吻合釘匣的使用數目，從而造成了直切切割閉合器與圓形管狀吻合器之間有幾個不牢固點，導致術后吻合口瘺的風險性增加。

1 鄒科見，周衛平，李仁峰，等.腹腔鏡直腸癌前切除術后吻合口漏危險因素的Meta分析〔J〕．中華消化外科雜志，2014;13(7):539-44.

2 袁榮華，翟曉峰.腹腔鏡下結直腸癌根治術后吻合口瘺危險因素分析〔J〕．中華腔鏡外科雜志(電子版)，2013;6(6):454-7.

3 Hong D，Lewis M，Tabet J，et al.Prospective comparison of laparoscopic versus open resction for benign colorectal disease〔J〕．Surg Laparose Endose Percutan Tech，2012;12(4):238-42.

4 Marra F，Steffen T，Kalak N，et al.Anastomotic lekage as a risk factor for the long-term outcome after curative resection of colon cancer〔J〕．Eur J Surg Oncol，2009;35(10):1060-4.

5 趙 航，宋 燕，姜 洋，等.老年直腸癌Dixon術后吻合口漏159例臨床分析〔J〕．中國老年學雜志，2009;29(7):854-55.

6 張玉茹，賈 山，于洪順，等.直腸癌全直腸系膜切除術后吻合口瘺危險因素的臨床分析〔J〕．臨床外科雜志，2009;17(5):326-7.

7 涂小煌，張再重，陳少全，等.全直腸系膜切除術安全遠切端距離的臨床研究〔J〕．中國普通外科雜志，2009;18(11):1175-9.

8 Kerr SF，Norton S，Glynne-Jones R.Delaying surgery after neoadjuvantchemoradiotherapy for rectal cancer may reduce postoperative morbidity without compromising prognosis〔J〕．Br JSurg，2008;95(12):1534-40.

9 王道榮，李清國，湯 東，等，腹腔鏡低位和超低位直腸癌保肛根治術中改良攀式回腸造瘺的應用價值〔J〕．中華消化外科雜志，2013;12(5):362-5.

10 Koperna T．Gost-effectivencess of defunctioning stomas in low anterior resections for rectal cancer:a call for for benchmarking〔J〕．Arch Surg，2003;138(12):1334-9.

11 Li J，Wang JW，Zheng S.Influences of laparoscopic resection on expression of metasatasis genes in colorectal cancer:report of micoarray analysis and literature review〔J〕．Hepatogastroenterology，2011;58(112):1975-82.

12 Ito M，Sugito M，Kobyashi A，et al.Relationship between multiple numbers of stapler firings during rectal division and anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection〔J〕．Int J Colorectal Dis，2008;23(7):703-7.