不同濃度雷米芬太尼對老年患者全麻誘導期血流動力學和皮質醇水平的影響

李鐵軍 蔡淑女 印春銘 郭小文

(中國醫科大學附屬第四醫院麻醉科，遼寧 沈陽 110032)

氣管插管作為麻醉重要組成部分，在插管時由于機械性刺激氣管黏膜、舌根頸部肌肉深部感受器和會厭感受器，從而刺激交感神經，激活交感-腎上腺髓質系統、腎素-血管緊張素系統、下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸〔1〕，出現血壓上升、心率異常等一系列心血管不良反應，對于機體功能低下的老年患者危險性更高。臨床上常用阿片類藥物來阻斷或延緩脊髓興奮，但易因給藥過量而引發呼吸抑制等不良反應。雷米芬太尼具有鎮痛效果強、起效快、半衰期短和對肝腎功能影響小的優點，臨床中常用于全麻〔2〕，但針對于老年患者合理的給藥劑量目前觀點仍未統一。本研究觀察不同濃度雷米芬太尼作用下老年全麻患者血流動力學、皮質醇以及不良反應發生情況，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年4月于我院以全麻方式做手術的老年患者56例。入選標準:年齡≥60歲，體重41～80 kg，自愿參與本次研究。排除標準:無法耐受全身麻醉者;合并高血壓、心臟病、肝、膽嚴重疾病;阿片類成癮精神病以及插管困難者。采用隨機數字表分為A～D 4組，每組14例。A組男8例，女6例，平均年齡(67.2±10.3)歲，平均體重(55.2±7.3)kg;B組男7例，女7例，平均年齡(70.6±10.3)歲，平均體重(54.2±7.7)千克;C組男8例，女6例，平均年齡(69.2±10.8)歲，平均體重(55.9±7.1)kg;D組男6例，女8例，平均年齡(68.4±11.5)歲，平均體重(54.5±7.8)kg。4組患者的一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 按照手術常規，術前所有患者禁食12 h，禁飲6 h。進入手術室后多功能生命體征監護儀監測生命體征，開放上肢靜脈通路，給予面罩吸氧。所有患者依次給予咪達唑侖0.025 mg/kg，A組予芬太尼 2μg/kg;B組予雷米芬太尼0.5μg/kg;C組予雷米芬太尼1.0μg/kg;D組予雷米芬太尼1.25μg/kg，注意給藥時間，時間應 ＞60 s，異丙酚1.5 mg/kg(緩慢靜推)，意識消失后給予羅庫溴銨0.7 mg/kg，面罩加壓吸氧，待肌肉放松滿意后予氣管插管，插管后連接麻醉呼吸機，檢測患者呼吸情況。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 血流動力學 所有患者手術全過程均采用多功能生命體征監護儀檢測生命體征，分別記錄麻醉前1 min(T1)、麻醉后1 min(T2)及插管后1 min(T3)、2 min(T4)、3 min(T5)的收縮壓、舒張壓以及心率。

1.3.2 皮質醇 分別抽取所有患者麻醉前5 min(t1)、插管后4 min(t2)、6 min(t3)血液標本，采用放射免疫法測定血漿皮質醇濃度，皮質醇試劑盒均購自北京北方生物技術研究所，嚴格按照說明書操作。

1.3.3 不良反應發生率 嚴密檢測患者生命體征，記錄所有患者不良反應情況(包括低血壓和呼吸抑制)。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 血流動力學比較 4組患者用藥后收縮壓、舒張壓及心率均有所下降，C、D組各時間段指標較A、B組下降更明顯;氣管插管后4組收縮壓、舒張壓及心率均有所上升，A、B組上升較為明顯(P＜0.05)，見表1。

表1 4組血流動力學比較情況(x ± s，n=14)

2.2 4組皮質醇比較 t2時，4組皮質醇均有所上升，A、B組上升明顯;t3時皮質醇均有所下降，C、D組下降較為明顯(P＜0.05)，見表2。

2.3 不良反應發生率比較 C、D組低血壓發生率(35.7%，5例;42.9%，6例)及呼吸抑制發生率(35.7%，5例;50.0%，7例)明顯高于 A、B兩組〔A組均為0，B組僅呼吸抑制1例(7.1%)〕(P ＜0.05)。

表2 皮質醇比較情況(nmol/L，x ± s，n=14)

3 討論

全麻是由于麻醉藥經過不同途徑進入機體，暫時抑制中樞神經系統使患者意識喪失、痛覺消失、反射抑制以及骨骼肌松弛的一種方法。該方法廣泛運用于手術，一般需要全麻的手術，多為創傷性較大、風險較高、所耗費的時間亦相對較長，如何在能達到有效長時間的中樞抑制，減少患者術中疼痛，減少因疼痛應激或氣管插管激活交感-腎上腺髓質系統及腎素-血管緊張素系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸導致出現血壓上升或心率異常等不良心血管反應的同時，使得患者能夠在術后盡早恢復感覺、運動以及意識，是麻醉科的研究重點〔3〕。

臨床上有效的中樞抑制與給藥濃度密切相關，大量報道顯示，隨著藥物濃度的升高，中樞抑制作用加強，然而不可避免的不良反應發生情況及副作用也在增加〔4〕。雷米芬太尼具有鎮痛效果強、起效快、半衰期短和對肝腎功能影響小的優勢，常用于全麻選擇用藥〔5〕。本研究與以往研究相似〔6〕。對于皮質醇所做出的適應性應激反應的有效靈敏指標變化〔7〕，芬太尼相比于雷米芬太尼對氣管插管后的皮質醇變化明顯較大，且隨著雷米芬太尼的濃度增加，皮質醇變化程度越小，與以往研究結果相類似〔8〕。結果表明雷米芬太尼對氣管插管的應激反應有有效的抑制作用，能在很大程度上減少因術中應激帶給患者的術中損傷。對于不可避免的藥物不良反應問題，本研究提示在臨床應用上需要綜合考慮用藥利弊選擇用藥。

綜上，在臨床麻醉選擇用藥上建議選擇0.5～1.0μg/kg雷米芬太尼作用于患者手術麻醉誘導中，在達到良好中樞抑制的同時，能夠盡量減少該藥物過度抑制帶來的損傷。

1 徐 華，李世忠.舒芬太尼與芬太尼對小兒全麻誘導期血流動力學和應激反應的比較〔J〕．臨床麻醉學雜志，2011;27(7):638-40.

2 韓沖芳，楊文曲，盧玉榮，等.效應室靶控輸注舒芬太尼對全麻誘導期血流動力學的影響〔J〕．中西醫結合心腦血管病雜志，2011;9(8):1009-10.

3 陶學有，李曉明，寧 妮，等.鹽酸右美托咪定對硬膜外復合全麻誘導期血流動力學的影響〔J〕．實用臨床醫藥雜志，2014;18(5):125-6，132.

4 秦智剛.七氟醚吸入和丙泊酚靶控輸注對老年冠心病患者全麻誘導期血流動力學及HRV的影響〔J〕．中國老年學雜志，2013;33(8):1908-9.

5 許艷榮，徐凱智.右美托咪定對老年冠狀動脈搭橋術患者全麻誘導期血流動力學的影響〔J〕．中國老年學雜志，2013;33(14):3426-8.

6 陳延英，薛曉東，夏舒萌，等.不同劑量地佐辛預注對全麻誘導期血流動力學及腦電雙頻指數的影響〔J〕．中國醫藥導報，2013;10(30):110-3．

7 秦 鐘，張兆平，孫國華，等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對休克患者全麻誘導期血流動力學的影響〔J〕．河北醫藥，2012;34(1):54-5.

8 張如錦，劉功儉.靶控輸注雷米芬太尼復合依托咪酯對老年患者全麻誘導期血流動力學的影響〔J〕．江蘇醫藥，2013;39(3):322-4.