內鏡黏膜切除術治療結直腸側向發育型腫瘤的臨床療效

何東凌

(河源市人民醫院消化內科，廣東 河源 517000)

結直腸側向發育型腫瘤(LST)與結直腸癌關系密切。主要采用黏膜剝離切除及開腹腸道切除吻合術治療，但由于開腹腸道切除吻合術對患者造成大面積創傷，且病灶位置需嚴格限定，術中出血量較大，術后患者愈合時間較長，且預后腸功能紊亂甚至喪失。臨床上治療LST可采用內鏡下黏膜切除術(EMR)，根本上完全剝離病灶，根除腫瘤，對腸道破壞較小，術中出血量及手術時間均較開腹腸吻合手術優越，術后患者康復較快，且有較低的復發率，也不會影響二次腸道切除吻合術的進行。本文擬探究EMR對LST患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年1月我院確診LST的住院患者36例，其中LST直徑10～20 mm患者14例為對照組，男8例，女6例，年齡37～65〔平均(53.4±11.2)〕歲;將腫瘤直徑＞20 mm患者隨機分為兩組，其中實驗1組12例，男6例，女6例，年齡38～64〔平均(54.2±10.8)〕歲;實驗2組10例，男6例，女4例，年齡39～65〔平均(53.5±11.1)〕歲。三組患者的一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。本實驗由當地倫理協會批準，并全程跟蹤。納入標準:符合《腸道疾病診斷和治療指南》〔1〕確診為LST患者;未進行手術治療及其他保守治療的患者;患者自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。方案獲得我院倫理委員會批準并全過程跟蹤。排除標準:黏膜下注射后抬舉征陰性或抬舉不良者;肝、膽嚴重疾病;除直結腸腫瘤以外的其他惡性腫瘤患者;神志異常患者。

1.2 治療方法 對照組參照直腸癌手術治療指南進行開腹病灶腸道切除腸管吻合術，開腹并游離全部結腸，于回盲瓣處離斷回腸末端，清掃腸段淋巴結的惡變病灶。游離直腸背側至盆底。顯露直腸兩側側韌帶，切斷并結扎直腸中部動靜脈血管。離斷直腸中段，將直腸拖出并沖洗。電灼腸管止血，放置引流管。將末段回腸與深部括約肌進行間斷吻合修復，縫合數針后固定術區，常規關腹，術畢。

實驗1組與實驗2組進行內窺鏡下黏膜切除術，用靛青胭脂在病變部位染色后，①EMR:直徑在20 mm以內的LST病變，先于病變邊緣選擇1點作黏膜下注射，在病灶外緣注射生理鹽水5～10 ml加入靛青胭脂使黏膜層與黏膜下層分界更加清晰，使病變完全隆起并與黏膜下分離(盡量使LST病變居液體墊中央)，然后用帶鉤圈套器圈套切除。②內鏡下黏膜分片剝離切除術(EPMR):直徑超過20 mm的LST病變，按EMR方法于病變邊緣選擇1～2點進行注射，每點注射生理鹽水5～10 ml，使病變完全隆起并與黏膜下分離，然后用帶鉤圈套器分多次進行圈套，最后完全切除病變，觀察創面，如有踝露血管用氬氣燒灼，以防術后出血 。

1.3 觀察指標 術后記錄手術持續時間及術中出血量、術區愈合時間，并對比三組3、6個月的復發率。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件行t或χ2檢驗。

2 結果

2.1 三組手術持續時間及術中出血量的比較 治療后三組患者的手術時間及術中出血量均比較理想，實驗組手術時間及出血量明顯好于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術持續時間及術中出血量比較情況(x±s)

2.2 三組術區愈合時間的比較 治療后三組患者愈合時間均較短，與對照組〔(13.17±1.68)d〕比較，實驗1、2組愈合時間〔(4.51±0.22)d，(4.82±0.14)d〕明顯較短(P ＜0.05)。

2.3 三組復發情況比較 治療后三組患者均有復發情況發生，對照組 3個月復發2例，6個月復發3例，總復發率35.71%;實驗1組3、6個月各復發1例，總復發率16.67%;實驗2組僅3個月復發1例(10.00%)。與對照組比較，實驗組復發率較理想(P＜0.05)。

3 討論

LST病變均為平坦型病變，以往內鏡下切除難度較大，而常規圈套法息肉切除術對這類病變難以切除干凈，因此，以往有人主張行外科手術治療。但這類病變以側向生長為主，極少向深層侵犯，因此，黏膜切除術是一種良好的選擇。隨著消化內鏡診療技術的發展，近年LST病變的檢出率日漸提高，大部分病變可行內鏡下治療。LST若未能夠得到早期的發現與診治或治療不當，容易使良性腫瘤惡變，嚴重影響患者腸道功能及對營養物質的吸收，病情嚴重者腫瘤細胞擴散至體內多臟器，嚴重威脅著生命安全〔2〕。傳統治療直結腸腫瘤主要依靠開腹腸道切除吻合術，其手術操作復雜，創面巨大，術中持續時間較長，出血量多，使患者術后恢復時間大大延長，并有較高的腫瘤細胞種植轉移風險，術后復發率較高〔3，4〕。目前臨床主要應用EMR對LST進行切除治療，手術操作簡單，時間短，對患者創傷小，術中出血量微乎其微，無種植轉移風險，術后復發率較低，臨床療效得到醫學界認可〔5〕。

本實驗提示EMR治療對患者腸道損傷面積很小，無手術切口及吻合面，術后在積極康復下，患者腸黏膜恢復較快，可早期康復出院，減輕了患者治療痛苦及經濟負擔;另外EMR手術操作簡單，術區面積小，對正常組織無破壞，能夠大大降低腫瘤細胞轉移風險，對直結腸腫瘤患者療效更佳顯著。

1 汪建平，楊祖立．直腸癌外科治療的現代解剖學基礎〔J〕．中國實用外科雜志，2002;22(6):365-7．

2 Tanis PJ，Doeksen A，van Lanschot JJB．Intentionally curative treatment of locally recurrent rectal cancer:a systematic review〔J〕．Canadian J Surg，2013;56(2):135-44．

3 萬德森．結直腸癌流行趨勢及其對策〔J〕．癌癥:英文版，2009;(9):897-902．

4 代 珍，鄭榮壽，鄒小農，等．中國結直腸癌發病趨勢分析和預測〔J〕．中華預防醫學雜志，2012;5(7):598-603．

5 盛劍秋，晨智敏，李愛琴，等．大腸側向發育型腫瘤的內鏡診斷與治療〔J〕．中華消化內鏡雜志，2006;23(4):248-51．